CC BY
87
Вопросы аиагностики
Актуальность диагностики
вируса герпеса человека 6 типа у детей
М. А. Никольский1, Е. А. Соколова2, В. Г. Мессорош2, С. И. Минченко2
СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова1, ДГКБ № 5 им. Н. Ф. Филатова2, Санкт-Петербург
Инфекция, вызванная вирусом герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) у детей широко распространенное, но плохо диагностируемое заболевание. Обследовано 160 детей, поступивших в инфекционную больницу с лихорадкой без катаральных явлений. У 51 ребенка была выявлена ВГЧ-6 инфекция: у 45 внезапная экзантема, у 6 лихорадка без сыпи. Еще у 9 пациентов диатоз внезапной экзантемы был поставлен клинически, но выявить ВГЧ-6 инфекцию не удалось, что требует проведения дальнейшего дифференциального диагноза. Ключевые слова: вирус герпеса человека 6 типа, розеола, внезапная экзантема
УДК 616.022:578.825.11-07
Контактная информация: Никольский Михаил Андреевич — к. м. н., ассистент каф. педиатрии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова; 197922, Санкт-Петербург, ул. Я. Толстого, 6/8; т. (812) 499-71-53
The urgency of diagnostics of HHV-6 infection in children
m. a. NlKOLSKY1, e. d. SOKOLOVA2, v. g. MESSOROSH2, s. i. MlNCHENKO2
PavloVs State Medical University (Sankt-Petersburg)1, The children's clinical hospital № 5 of N. F. Filatov2 (St.-Petersburg)
The HHV-6 infection is a widespread early childhood disease. We study 160 children under 5 years old hospitalized in a children's hospital with high temperature but without any catarrhal symptoms. We confirm the diagnosis of primary HHV-6 infection in 51 cases (45 roseola and 6 fever without rash). In 9 cases in spite of clinical presentation of exanthem subitum there was no laboratory confirmation of HHV-6. So further investigations is needed. Keywords: human herpes virus 6, roseola, exanthem subitum
Вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) — агент широко распространенной персистентной инфекции. Инфицирование ВГЧ-6, как правило, происходит в раннем детстве. И инфицирование, и последующее пожизненное персистирование ВГЧ-6 в организме человека в большинстве случаев протекают бессимптомно. Основными вариантами клинически манифестного течения ВГЧ-6-инфекции у детей являются внезапная экзантема (розеола, ВЭ) и лихорадка без сыпи. ВЭ — наиболее распространенная клиническая форма ВГЧ-6-инфекции у детей. ВЭ начинается с внезапного подъема температуры (до 40 °С в течение 3— 4 дней). После столь же резкого падения температуры появляется обильная пятнисто-папулезная сыпь (1—2 дня). На высоте лихорадки могут наблюдаться судороги. С ВГЧ-6-инфекцией связывают до 30% случаев фебрильных судорог у детей [1]. При типичном течении болезни катаральных явлений или симптомов диспепсии не наблюдается, симптомов интоксикации нет, аппетит не страдает. Объективно имеет место гиперемия зева, увеличение затылочных лимфоузлов. Воспалительные изменения в крови обычно отсутствуют. Непосредственно перед появлением сыпи у ребенка может нарастать беспокойство, раздражительность. Осложнениями ВГЧ-6 инфекции могут быть менингоэнцефалит и гепатит.
В детских инфекционных стационарах России лабораторной диагностике ВГЧ-6-инфекции в настоящее время не уделяется должного внимания. Это связано с несколькими причинами, как материально-техническими, так и методически-организационными. Прямые методы лабораторной диагностики ВГЧ-6-инфекции, как и большинства других вирусных инфекций, стали доступными КДЛ лечебно-профилактических учреждений относительно недавно, косвенные методы — по сероконверсии и диагностическому приросту антител — требуют повторных исследований, что в условиях практики обычно невозможно. В отечественных руководствах по медицине нет необходимой современной информации по ВГЧ-6-инфекции. Не утверждены стандарты лабо-
раторного обследования на ВГЧ-6-инфекцию. Как правило, пациенты с ВГЧ-6-инфекцией проходят под диагнозом ОРВИ с сопутствующей аллергической сыпью [2]. Между тем, американскими исследователями показано, что до 10% случаев госпитализации детей младшего возраста с лихорадкой связано именно с ВГЧ-6 инфекцией [3]. Мы приводим результаты опыта диагностики ВГЧ-6-инфек-ции в ДГКБ № 5 в период 05-11.2007 г.
Материалы и методы исследования
За указанный период на ВГЧ-6-инфекцию было обследовано 160 пациентов в возрасте от 1 мес до 5 лет (средний возраст 1,5 года). Показанием для обследования было наличие лихорадки у ребенка в возрасте до 4 лет при отсутствии катаральных явлений, симптомов ОКИ и явных бактериальных очагов инфекции. Кроме того, детей с феб-рильными судорогами обследовали на ВГЧ-6-инфекцию независимо от возраста.
Для определения вирусемии и для выявления ВГЧ-6 в ликворе использовали метод полимеразной цепной реакция (ПЦР) с флуоресцентной детекцией по конечной точке. Для выделения ДНК из плазмы крови и ликвора, амплификации и детекции маркерного фрагмента ДНК ВГЧ-6 использовали реагенты и приборы фирмы «ДНК-технология»: «Проба НК», смесь для амплификации под парафином, Тад-полимераза, минеральное масло, амплификатор «Тер-цик», флуоресцентный детектор «Джин 1/4». Методом ПЦР была исследована плазма крови 105 пациентов.
Для выявления 1дС к ВГЧ-6 использовали метод имму-ноферментного анализа (ИФА), тест-система ЗАО «Век-тор-Бест». Данная тест-система позволяет определить концентрацию антител 1дв к ВГЧ-6 в сыворотке крови (в условных единицах у.е./мл). Подтверждением диагноза считались сероконверсия (появление антител в сыворотке) или нарастание концентрации антител в 4 раза и больше. Однократно на 1дС-антитела к ВГЧ-6 обследова-
Детские инфекции 2009 • № 4 65
СМ к
■ М. А. Никольский и ар. Акг/альносгь аиагностики вируса герпеса чеювека 6 типа у летей
Таблица 1. Больные с клинической внезапной экзантемой (54)
Способ подтверждения
Только ДНК ВГЧ-6 ПЦР (+) Только сероконверсия или нарастание титра > 4 раз Оба метода
Подтвержденные случаи 31 11 3
Неподтвержденные случаи 7 - 2
Таблица 2. Больные, включенные в исследование, без клиники ВЭ (106)
Нозологическая форма Количество больных
Лихорадка без сыпи, вызванная ВГЧ-6 3 (ДНК ВГЧ-6 ПЦР (+)) 3 (сероконверсия или нарастание титра >4 раз)
ОРВИ 81
ОКИ 7
ИМВП KB
Другие диагнозы 4
но 100 человек, двукратно 49 человек (из них 10 больных обследовано трехкратно).
Результаты и их обсуждение
По данным клинического наблюдения обильная пятнисто-папулезная сыпь (внезапная экзантема — ВЭ) после нормализации температуры была зафиксирована у 54 из 160 пациентов, отобранных для данного исследования. Их возраст варьировал от 2 мес. до 2,5 лет. Средний возраст составил 12,6 мес. Среди них было 26 мальчиков и 28 девочек. Продолжительность лихорадки у этих больных варьировала от 1,5 до 5 дней (средняя длительность 3,6 дня). Сыпь появлялась после нормализации температуры или в последний день повышенной температуры и сохранялась в течение 2 дней. В клиническом анализе крови у всех пациентов отмечалось нормальное содержание лейкоцитов или лейкопения. Все больные поправились и были выписаны домой. Осложнений ВЭ не наблюдалось. Средняя продолжительность госпитализации составила 4,5 дня.
Лабораторные исследования подтвердили острую ВГЧ-6-инфекцию у 45 (83%) пациентов этой группы: у 31 ребенка выявили вирусемию, у 11 — сероконверсию или диагностическое нарастание противовирусных антител более чем в 4 раза, у 3 — и вирусемию и сероконверсию. У 9 детей с клиникой ВЭ (лихорадка, сыпь и лейкопения) лабораторные исследования на ВГЧ-6-инфекцию дали отрицательный результат (табл. 1).
Среди остальных 106 детей, не имевших кожных высыпаний, лабораторные маркеры ВГЧ-6-инфекции только у шестерых (6%): у 3 — вирусемия, у 3 — сероконверсия или диагностическое нарастание антител, что может соответствовать диагнозу первичной ВГЧ-6 инфекции без сыпи (табл. 2). В целом же, острая ВГЧ-6-инфекция была лабораторно подтверждена у 51 из 160(32%) обследованных детей, отобранных из поступивших в стационар по вышеуказанным клиническим данным. Вирусемия ВГЧ-6 определялась чаще, чем маркеры развивающейся иммунной реакции (1дС), что вполне соответствует ранней стадии инфекции, на которой дети были госпитализированы.
Таким образом, на основании клинических данных ВЭ могла быть предположена у 54 из 160 обследованных пациентов. Лабораторными методами первичная ВГЧ-6 была подтверждена у 45 из них. Таким образом, данные американских исследователей о высокой значимости ВЭ как причины госпитализации детей младшего возраста подтверждаются и нашими данными. Лабораторные исследования выявили также первичную острую ВГЧ-6-ин-фекцию у 6 детей с лихорадкой, не имевших характерных для ВЭ кожных высыпаний. Можно ли в данных случаях считать ВГЧ-6 этиологическим агентом лихорадки, требу-
ет дополнительных исследований. Как известно, ВГЧ-6-инфекция может протекать субклинически и, следовательно, причина лихорадки могла быть иной. У 9 детей с пят-нисто-папулезной сыпью лабораторные тесты на ВГЧ-6-инфекцию дали отрицательный результат. Учитывая клинику заболевания этих детей можно предположить, что этиологическим агентом может быть ВГЧ-7. Для проверки такого предположения мы планируем дополнительные исследования.
Заключение
Таким образом, внезапная экзантема является частой патологией детей грудного и раннего возраста. Внезапная экзантема не моноэтиологическое заболевание, необходим дальнейший дифференциальный диагноз с ВГЧ-7 и энтеровирусной инфекцией. Безэкзантемные формы первичной ВГЧ-6 инфекции можно выявить только специальными лабораторными методами.
В целом же, желательность дифференциации ВЭ с другими экзантемными детскими вирусными инфекциями и кожными аллергическими реакциями, необходимость точного этиологического диагноза ВГЧ-6-ассоциированных энцефалитов и гепатитов, на наш взгляд, являются основанием для регламентированного внедрения в практику КДЛ детского инфекционного стационара современных методов этиологической диагностики ВГЧ-6-инфекции.
Эффективная лабораторная диагностика ВЭ и других форм ВГЧ-6-инфекции должна, прежде всего, включать исследование на вирусемию (ПЦР) и, по клиническим показаниям, выявление ДНК ВГЧ-6 в ликворе. Исследование на специфические к ВГЧ-6 иммуноглобулины G-класса позволяет диагностировать те случаи, меньшие по количеству, когда больные попадают в стационар после исчезновения вируса из плазмы крови. Доказательством ВГЧ-6-инфекции в таких случаях может быть сероконверсия или диагностическое нарастание антител, то есть необходимо, по крайней мере, двукратное исследование крови больного с интервалом в несколько дней.
Литература:
1. Murakami К. A study of the relationship between initial febrile seizures and human herpes virus 6, 7 infections // No To Hattatsu. — 2004. - May, 36 (3). - P. 248-252.
2. Никольский M. А. Инфекция, вызванная ВГ-6, у детей: современное состояние проблемы // Росс, вестник перинатологии и педиатрии. - № 2. - 2008. - С. 93-98.
3. Human herpesvirus-6 infection in children. A prospective study of complications and reactivation / С. B. Hall et al. // N. Engl. J. Med. - 1994. - V. 331. - P. 432.
66 Детские инфекции 2009 • № 4
см к
66 66 66
