CC BY
66
этой концепции часто критикуют, ссылаясь на существование мусульманского антисемитизма. При этом сторонники точки зрения, что исламофобия является формой расизма и ксенофобии, обычно также признают существование антисемитизма. Однако иной позиции придерживаются другие участники этой дискуссии, которые часто склонны игнорировать вспышки ненависти по отношению к мусульманам.
Исламофобия становится формой обобщенного образа мусульман; она оправдывает агрессию против мусульман, и поэтому ее следует рассматривать как экстремистскую идеологию, считает А. Ботичер (052). Сторонники этой идеологии экстремисты, но не радикалы. Радикальные взгляды находятся где-то в пограничных зонах демократического консенсуса, а экстремистские - за его пределами. Хотя смысл радикализма и экстремизма совпадает в определенной степени, эти понятия не следует отождествлять.
Столкнувшись с радикализмом, демократическая система показала способность абсорбировать радикальные требования путем выхода на разумные компромиссные соглашения, сохраняя при этом приверженность требованиям в области прав человека.
Б.Г. Ивановский
2016.01.054-056. СИСТЕМА МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ США. (Сводный реферат).
2016.01.054. The impact of market size and composition on health insurance premiums: Evidence from the first year of the Affordable care act / Dickstein M.J., Duggan M., Orsini J., Tebaldi P. // American econ. rev. - 2015. - Vol. 105, N 5. - P. 120-125.
2016.01.055. GAYNOR M., HO K., TOWN R.J. The industrial organization of health-care markets // J. of econ. literature. - 2015. - Vol. 53, N 2. - P. 235-284. - Mode of access: https://www.aeaweb.org/articles. php?doi=10.1257/jel.53.2.235
2016.01.056. Kaiser Family Foundation. - Mode of access: http://kff. org/health-reform/
Ключевые слова: США; реформа здравоохранения; медицинское страхование; фармацевтическая промышленность; цены на лекарства.
Здравоохранение представляет собой гигантскую отрасль экономики США. В 2011 г. на него приходилось 18% ВВП (2,7 трлн
долл.). Это делает сферу медицинских услуг США «шестой экономикой мира», у которой валовой продукт превышает ВВП таких стран, как Бразилия, Великобритания, Италия, Россия. Для сравнения: в 2011 г. ВВП США составил 15 трлн долл., Китая - 7,3 трлн, Японии - 5,9 трлн, Германии - 3,6 трлн, Франции - 2,8 трлн, Бразилии - 2,5 трлн, Великобритании - 2,4 трлн, Италии - 2,4 трлн, России - 1,9 трлн. долл.
Составляющие системы американского здравоохранения также крайне велики по размеру: на больницы приходится 5,6% ВВП (850 млрд долл.), услуги семейных врачей терапевтов - 3,6%, медицинское страхование - 1% ВВП США.
Таким образом, больничная индустрия и услуги терапевтов представляют собой один из крупнейших секторов экономики США. Для сравнения: вклад строительства в ВВП страны составляет 3,6% ВВП, горнодобывающей и нефтегазовой промышленности -1,9, сельского хозяйства - 1,3, электронной промышленности - 1,2, автомобильной - 0,3% (055, с. 235). В целом в развитых странах в 1980 г. больницы, терапевты и компании медицинского страхования обеспечивали 3,6%, 1,7 и 0,3% ВВП, к 2011 г. эти цифры увеличились до 5,5%, 3,5 и 1% соответственно (055, с. 238).
За истекшие два десятилетия больничная система США сильно увеличилась в размерах, и одновременно в результате серии слияний и поглощений, произошедших в 1990-х годах, возрос уровень концентрации в этом сегменте. С 1994 г. зарегистрировано более 1 тыс. сделок по объединению сетей больниц; в 2010 и 2011 г. данный процесс был особенно активным - только на эти два года пришлось 162 слияния. Причина консолидации больничной индустрии состоит в том, что в 1990-е годы особое развитие получили платные организации медицинского обеспечения (health maintenance organizations), учрежденные еще в 1973 г.1 и объединившие значительные группы пациентов. Больницы были вынуждены проводить консолидацию, чтобы соответствовать возросшему влиянию пациентов.
1 Организация медицинского обеспечения (health maintenance organization) обеспечивает комбинированное медицинское обслуживание и страхование. Клиентам предлагается медицинское обслуживание в заранее определенных клиниках при условии внесения предоплаты (обычно ежемесячной). - Прим. реф.
Размеры основных сегментов системы здравоохранения настолько существенны, что понимание механизмов их функционирования важно не только для всей сферы медицинских услуг, но и для экономики в целом. Реформа здравоохранения США, предпринятая администрацией Б. Обамы, встроена в существующую систему и нацелена на развитие конкуренции в отдельных сегментах, например, между страховыми компаниями, продающими медицинские полисы в рамках регулируемых государством рынков. Также реформа ставит задачу скорректировать мотивацию деятельности страховых компаний и медицинских учреждений.
Первая проблема, которая возникла в ходе реформы, - это вопрос конституционности федеральных субсидий малоимущим на покупку полиса медицинского страхования у частных компаний. 25 июня 2015 г. Верховный суд США обнародовал решение, согласно которому такие федеральные субсидии признаны соответствующими конституции. Праворадикальные противники реформы уцепились за фразу в законе 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении», которая гласит, что субсидии выплачиваются в рамках программ, созданных штатами. К лету 2015 г. из 50 штатов лишь 18 учредили свои программы, контролирующие субсидии; следовательно, и 6,4 млн жителей остальных штатов, получавшие эти выплаты от федерального правительства, могли лишиться доступа к медицинскому обслуживанию.
Как известно, в США непременной составляющей медицинского полиса является страховка на лекарства. Отсутствие полиса фактически закрывает доступ к медикаментам. Решение высшей судебной инстанции позитивно сказалось на котировках акций всех участников сферы медицинских услуг: больниц, страховых компаний, фармацевтов. Тем самым в очередной раз было подтверждено одно из главных достижений администрации Б. Обамы - реформа здравоохранения. Решение было принято шестью голосами «за» при трех «против». Следует заметить, что авторы закона о реформе здравоохранения не раз выступали с разъяснениями в СМИ о том, что их целью было создание механизма субсидий, охватывавшего все население, независимо от штата. Устранить неточности форму -лировок не позволил механизм принятия реформы: она была проведена через процедуру «бюджетного согласования», согласно которой законопроект был признан финансовым, не подлежащим
поправкам на стадии пленарного заседания. Судьи признали, что буквальное прочтение закона требовало бы другого решения, однако весь механизм функционирования реформы был построен на этих субсидиях. Было решено, что неправильно дискриминировать людей и лишать их доступа к здравоохранению из-за того, что правительство штата не удосужилось создать свою собственную программу.
Б. Обама заявил по поводу решения Верховного суда: «После столетия разговоров, десятилетий попыток и года межпартийных дебатов мы наконец-то провозгласили, что в Америке медицинское обеспечение - это не привилегия для немногих, а право для всех». Глава сенатского меньшинства демократ Г. Рид отметил, что республиканцы должны прекратить попытки аннулировать закон, принятый пять лет назад.
В результате подскочили котировки многих компаний здравоохранения, в особенности больниц, у которых будет меньше пациентов в отделениях скорой помощи, которым они обязаны оказывать медицинскую помощь вне зависимости от наличия медицинского полиса. Например, 25 июня 2015 г. акции компании «HCA Holdings», которая управляет 165 больницами по всей стране, подскочили на 9%, а «Universal Health Services» (226 больниц) -на 7%. Решение Верховного суда позволит миллионам американцев продолжать получение необходимой медицинское помощи, считают эксперты.
Важно отметить, что большинство из 6,4 млн человек, получающих федеральные субсидии на покупку полисов медицинского страхования, живут на юге США, в частности, в штатах Флорида, Джорджия, Луизиана, Северная Каролина и Техас, где доминируют республиканцы, выступающие против реформы здравоохранения. Если бы Верховный суд принял другое решение, то в этих штатах не были бы учреждены свои программы и люди лишились бы доступа к медицинскому обслуживанию.
Напомним, что по данным «Kaiser Family Foundation» около 85% людей, купивших полисы в рамках регулируемых государством рынков медицинского страхования, получают субсидии. Их средний размер 272 долл. в месяц (056).
Вторая проблема медицинского обеспечения в США - это рост цен на лекарства. Много шума в США наделало решение
М. Шкрели, главы фармацевтической компании «Turing Pharmaceuticals», повысить цену с 13 до 700 долл. на жизненно важное лекарство дараприм, которое было разработано 62 года назад и применяется преимущественно для лечения токсоплазмоза. Повышение цен на лекарства в США представляет собой массовое явление, и хотя в центре внимания новые медикаменты от рака, гепатита С, высокого уровня холестерина, инфляция затронула и препараты, находящиеся на рынке десятилетиями, включая джене-рики. Данная проблема настолько болезненна, что стала одной из тем предвыборной кампании на пост президента США.
По поводу решения М. Шкрели Общество инфекционных заболеваний Америки и Ассоциация медикаментов для лечения ВИЧ направили открытое письмо с заявлением о том, что такое резкое повышение цены несправедливо для пациентов и губительно для всей системы здравоохранения. В социальных сетях на М. Шкрели обрушилось 50 тыс. негативных комментариев. Он был вынужден закрыть доступ к своему профилю в твиттере, но хакерами были опубликованы контактные данные как самого М. Шкрели, так и его сотрудников. Данная проблема даже освещалась в вечерних выпусках новостей телеканала NBC. В результате 22 сентября 2015 г. М. Шкрели официально отказался от повышения цены на дара-прим.
Следует признать, что проблема роста цен на медикаменты носит системный характер. Многие фармацевтические компании сейчас пытаются увеличить цены на свою продукцию. Так, не так давно о повышении цены на циклосерин, лекарство для лечения устойчивых к антибиотикам форм туберкулеза, с 500 до 10,8 тыс. долл. объявил С. Спенесер, руководитель компании «Rodelis Therapeutics». Однако под давлением общественности он отказался от повышения цен и вернул права на производство этого лекарства его прежнему владельцу - некоммерческому научно-исследовательскому фонду Пурдью (Purdue Research), который объявил о новой цене этого лекарства - 1 тыс. долл. за 30 капсул.
Производители дженериков за пределами США предлагают 100 таблеток этого препарата за 20 долл. В этой связи А. Аттаран, исследователь в Университете Оттавы, полагает, что было бы выгоднее импортировать этот препарат, чем производить в США. Однако стоимость прохождения процедуры утверждения лекарства к
продаже в Администрации США по лекарствам и продуктам питания столь высока, что зарубежные компании не решаются запустить этот процесс с неочевидным результатом.
Б. Сэндерс, сенатор от штата Вермонт, один из участников праймериз демократической партии на пост президента США, и Э. Каммингс, член Палаты представителей от штата Мэрилэнда, инициировали парламентское расследование проблемы роста цен на медикаменты. Было установлено, что корпорация «Valeant Pharmaceuticals» приобрела права на производство медикаментов для лечения заболеваний сердца изупрел и нитропруссид (ниприд), после чего повысила цены на них на 525% и 212% соответственно. В 2012-2014 гг. цена антибиотика доксициклин подскочила с 20 долл. до 1,8 тыс. долл. за упаковку.
Третья проблема американского здравоохранения - зависимость ежемесячных платежей по полисам медицинского страхования от особенностей рынка медицинского страхования. По состоянию на 2015 г. около 8 млн человек получают доступ к медицинским услугам через один из регулируемых государством рынков страхования. Как показывают исследования, количество страховых компаний на этих рынках существенно различается, равно как и число программ страхования и, соответственно, размеры ежемесячных платежей по страховым полисам. Эти различия в определенной степени вызваны особенностями жизни населения разных территорий, имущественным неравенством и долей незастрахованных лиц до вступления в силу закона 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении». Регуляторная политика органов власти также влияет на размер ежемесячных платежей по страховым полисам. Дело в том, что, хотя закон был принят на федеральном уровне, штаты получили значительную свободу в установлении своих собственных правил. Например, они имеют право самостоятельно определять количество регионов на своем рынке страхования. В рамках каждого такого региона страховая компания должна предоставить доступ любому жителю к определенному набору планов медицинского страхования. Частные рынки медицинского страхования, существовавшие до вступления в силу закона 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении», применяли другие принципы определения регионов, а именно: каждое графство считалось регионом. Другие программы, такие как «Ме-
дикэр» (часть Д), которая предоставляет лекарственное страхование пенсионерам, делят всю страну на 34 региона; в результате некоторые регионы имеют значительно большую численность населения, чем остальные. Проблема определения региона особенно важна для небольших малонаселенных штатов, которые могут испытывать трудности с привлечением крупных страховых компаний без объединения с крупными городскими агломерациями.
Теоретически укрупнение регионов может быть полезным для привлечения страховых компаний, что также выгодно для населения, у которого появляется более широкий выбор планов медицинского страхования, и это может привести к понижению цены в связи с конкуренцией. Вместе с тем некоторые компании могут посчитать невыгодным предоставление одинакового продукта на очень большой территории по единой цене. Во Флориде каждое графство считается регионом, тогда как в Теннеси регион состоит из нескольких графств, что увеличивает размер рынка для маленьких графств.
В результате анализа установлено, что количество страховых компаний возрастает, а размер ежемесячного платежа по страховому полису снижается, когда несколько графств объединены в один регион. Вместе с тем, если регион слишком велик и разнороден и включает в себя как городские, так и сельские территории, не происходит увеличение числа страховых компаний и снижение размера ежемесячных платежей по страховому полису. Поэтому штаты и не стремятся определять весь штат как один регион в целях медицинского страхования. Следует отметить, что «бронзовые» планы страхования покрывают около 60% расходов на медицинские услуги, «серебряные» - 70%, «золотые» - 80% и, наконец, «платиновые» - 90% (054, с. 121).
В 33 штатах, охваченных исследованием, 2388 графств разделены на 398 регионов, таким образом, каждый регион состоит из шести графств. Средняя годовая стоимость медицинской страховки для 51-летнего индивида составляет 5,5 тыс. долл. с нестрахуемым минимумом в 3 тыс. долл.1 В среднем около трех страховых компа-
1 Нестрахуемый минимум (deductible): в различных видах страхования обычно начальные суммы затрат на страхуемые услуги не оплачиваются страховой компанией. Оплата страховых сумм начинается после того, как произведены расходы выше некоторого установленного минимума. - Прим. реф.
ний представлены в каждом регионе, хотя около 10% регионов имеют лишь одну фирму, предоставляющую услуги медицинского страхования. Статистический анализ показал, что в среднем размер ежемесячных платежей по страховым полисам в регионах, состоящих из нескольких графств, ниже на 200-300 долл., чем в регионах, охватывающих одно графство (054, с. 123). Иными словами, создание более крупных регионов позитивно сказывается на конкуренции и условиях страхования для населения.
С. С. Костяев
