2007. 03. 012-026. Этика и медицина. (сводный реферат) Текст научной статьи по специальности «Право»

ЭТИКА

2007.03.012-026. ЭТИКА И МЕДИЦИНА. (Сводный реферат).

2007.03.012. MESSER N. Healthcare resource allocation and the «recovery of virtue» // Studies in Christian ethics. - L., 2005. - Vol. 18, N 1. - P.89-108.

2007.03.013. HENRY L.L. Disclosure of medical errors: Ethical considerations for the development of a facility policy and organizational culture change policy // Politics a. nursing practice. - Cambridge, 2005. -Vol. 6, N 2. - P. 127-134. - Mode of access: http://sce.sagepub.com

2007.03.014. KOSTAS-POLSTON E.A., HAYDEN S.J. Living ethics: Contributing to knowledge building through qualitative inquiry // Nurc-ing science quart. - Cambridge, 2006. - Vol. 19, N 4. - P. 304-310. -Mode of access: http://sce.sagepub.com

2007.03.015. WEINFURT K.P. Discursive versus information-prosessing perspectives on a bioethical problem: The case of «unrealistic» patient expectations // Theory a. psychology. - Calgary, 2004. -Vol. 14, N 2. - P. 191-203.

2007.03.016. ВЛАСОВ В.В. Этические проблемы рационирования дефицитных ресурсов медицины // Медицинское право и этика. -М, 2002. - № 2. - С. 33-38.

2007.03.017. MIAH A. Genetics, cyberspace and bioethics: Why not a public engagement with ethics? // Public understanding of science. -Calgary, 2005. - Vol. 14. - P. 409-421.

2007.03.018. HALL L.A. Public bioethics and the gratuity of life: Joanna Jepson's witness against negative eugenics // Studies in Christian ethics. - L., 2005. - Vol. 18, N 1. - P. 15-31.

2007.03.019. KELLY S.E. Public bioethics and policies: Consensus, boundaries, a. participation in biomedical science policy // Science, technology a. human values. - Richmond, 2003. - Vol. 28, N 3. -P. 339-364.

2007.03.020. WARING D. R. Medical benefit and the human lottery: An egalitarian approach to patient selection. - Dordrecht etc.: Springer, 2004. - 220 p.

2007.03.021. CAMPBELL A.V. The virtues (and vices) of the four principles // J. medical ethics. - L., 2003. - Vol. 29, N 3. - P. 292-296.

2007.03.022. MAMELI M. Reproductive cloning, genetic engineering and the autonomy of the child: The moral agent a. the open future // J. medical ethics. - L., 2007. - Vol. 33, N 1. - P. 87-93.

2007.03.023. GARRARD E., WILKINSON S. Passive euthanasia // J. medical ethics. - L., 2005. - Vol. 31, N 1. - P. 64-68.

2007.03.024. GILLON R. Ethics needs principles - four can encompass the rest - and respect for autonomy should be «first among equals» // J. medical ethics. - L., 2003. - Vol. 29, N 3. - P. 307-312.

2007.03.025. TURNBULL D. Genetic counselling: Ethical mediation of eugenic futures? // Futures. - L., 2001. - Vol. 32. - P. 853-886. - Mode of access: http://www.elsevier.com/locate/futures

2007.03.026. CHO S. Selflessness: Toward a Buddhist vision of social justice // J. of Buddhist ethics. - Dehley, 2002. - Vol. 7. - Mode of access: http://jbe.la.psu.edu

Нейл Мессер в статье «Распределение медицинских ресурсов и "возрождение добродетели"» (012) отмечает, что подход к распределению медицинских ресурсов в соответствии с качеством и продолжительностью жизни является выражением утилитаристских взглядов. Этот подход представляет собой попытку оценить эффективность медицинской помощи с точки зрения как продолжительности, так и качества жизни пациента. Показатель качества и продолжительности жизни получается в результате умножения числа прожитых индивидом лет на показатель качества его жизни. Этот метод применяется в областях микро- и макрораспределения медицинских ресурсов. Однако критики обвиняют сторонников данного метода в дискриминации пожилых в сравнении с молодыми пациентами.

Иной подход предлагает вслед за Дж. Роулзом Н. Дэниелс в рамках теории социального контракта. Согласно Дэниелсу, пациенты, страдающие некоторыми заболеваниями, лишены справедливого по отношению к ним распределения медицинских ресурсов в соответствии с принципом «равных возможностей». Общество должно стремиться к такой системе медицинского обслуживания, в

рамках которой соблюдался бы указанный принцип. Все граждане в демократическом обществе должны быть обеспечены «необходимым минимумом» медицинского обслуживания и иметь равный доступ к медицинским ресурсам. Этот «минимум» должен быть обеспечен для пациентов каждой возрастной категории.

Подход Роулза - Дэниелса был подвергнут критике с позиций либертарианства, коммунитаризма и феминизма. А. Макинтайр назвал подобную ситуацию «бесконечными» моральными спорами. Как первый подход, так и теория социального контракта представляют собой либералистские попытки выдвинуть свободное от тех или иных традиций представление о благе. Однако, как подчеркивает Макинтайр, либеральный индивидуализм сам стал традицией, включающей в себя собственное представление о благе. Сторонники индивидуализма пытаются исключить влияние других традиций на сознание людей6. Подходы к проблеме распределения медицинских ресурсов должны быть открыты для критики со стороны других теорий. Макинтайр в своих работах обратился к теории добродетелей Аристотеля и его последователей. Если в области отношений между отдельными индивидами этика добродетелей вполне действенна, то в сфере деятельности социальных институтов ее применение проблематично. В результате в дискуссиях по проблеме распределения медицинских ресурсов доминируют либеральные концепции дистрибутивной справедливости. Согласно Макинтай-ру, современные политические структуры Запада оставляют мало места для альтернативных теорий справедливости. Мессер призывает к поиску иных социальных институтов, которые были бы открыты к этической теории добродетелей.

Согласно Т. Бичампу и Дж. Чилдрессу, добродетели призваны поддерживать теорию принципов биомедицинской этики, давать объяснение мотивации и характеру человеческих поступков. Однако они не раскрывают содержание моральных обязательств субъекта. Концепция добродетелей Т. Бичампа и Дж. Чилдресса отражает черты скорее политика или менеджера, чем врача или медицинской сестры. Эта концепция не вносит ничего нового в пред-

6 MacIntyre A.C. Whose justice?: Which rationality? - Notre Dame, 1988. -P. 335-338.

ставления о дистрибутивной справедливости в области здравоохранения.

Э. Эмануэль7 предлагает коммунитаристскую концепцию распределения медицинских ресурсов. Согласно этой концепции, реализуются одновременно тысячи общественных программ здравоохранения (ОПЗ). В каждой из этих программ предлагается свое представление о здоровом образе жизни, в соответствии с которым определяются приоритетные направления развития здравоохранения и принципы распределения медицинских ресурсов. Руководители каждой программы вправе сами определять содержание тех или иных медицинских направлений, в то время как представители государства призваны следить за тем, чтобы при этом не было случаев злоупотребления своим положением или дискриминации тех или иных социальных групп. Граждане должны иметь свободу выбора той или иной ОПЗ, а государство выделяет больше финансовых средств на те программы, которые выбрали большее число граждан. Если в рамках одной программы основное направление развития четко определено в силу, например, религиозных убеждений выбравших ее граждан, то сторонники другой программы могут выбирать свой путь развития на основе совместного обсуждения. Положительной чертой концепции Эмануэля является то обстоятельство, что представители разных традиций имеют потенциальную возможность подтвердить свои представления о человеческом благе, а граждане принимают активное участие в формировании государственной политики в области здравоохранения. Однако вместе с тем не существует никакой гарантии, что обсуждение тех или иных ОПЗ не «потонет» в бесконечных моральных дебатах. Кроме того, поскольку разные ОПЗ представляют конкурирующие между собой и порой несовместимые взгляды на здоровье человека, необходимо возникает вопрос о границах толерантности. В противном случае некоторые программы могут основываться на идеях дискриминации по расовому, половому или возрастному критерию. Хотя сам Эмануэль утверждает, что допускаться к участию в «выборах» должны лишь «достойные» ОПЗ, критерий определения «достойности» не является очевидным.

7 См.: Emanuel E.J. The ends of human life: Medical ethics in a liberal polity. -Cambridge (Ma), 1995.

Согласно учению Фомы Аквинского, добродетель справедливости направлена на достижение общего блага. Принцип справедливости должен лежать в основе распределения ресурсов среди отдельных членов общества. Представления о справедливом распределении менялись в зависимости от той или иной исторической эпохи. В основе системы распределения могут лежать такие критерии, как потребность, достоинства и заслуги индивида. С точки зрения христианской философии, здоровье является реальным, но не единственным и не основным благом. Болезни и физические страдания являются несомненным злом, однако в некоторых случаях они способны помочь индивиду осознать подлинный смысл бытия. В этих испытаниях проявляются и сила, и слабость человека.

Мессер считает, что здоровье нельзя превращать в идола. Согласно учению Нового Завета, люди должны делиться с ближними всем, в чем они нуждаются, даже в ущерб собственным интересам. Не согласуется с христианством система распределения медицинских ресурсов, в рамках которой преимущество отдается достоинству и заслугам отдельных людей в ущерб такому критерию, как медицинские показания. То же самое относится к политике в области фармацевтической промышленности, когда приоритет отдается потребностям граждан развитых стран, в то время как игнорируется разработка средств для лечения тяжелых болезней, которыми страдают многие жители «третьего мира». Вместе с тем медицинские ресурсы всегда ограничены, а потребности людей в лечении - безграничны. Поэтому врач нередко стоит перед трагическим выбором, когда предпочтение, отданное одному пациенту, оборачивается против другого пациента. В этих условиях важную роль приобретают следующие добродетели. Умеренность предполагает разумное использование имеющихся медицинских ресурсов так, чтобы избежать применения дорогих средств лечения при условии сомнительной пользы. Правдивость означает признание проблемы ограниченности медицинских ресурсов и необходимости трагического выбора. Смирение помогает признать ограниченность человеческих возможностей и избежать завышенных ожиданий от медицины. Забота к больным должна проявляться и в тех случаях, когда медицина бессильна им помочь. Примером христианского отношения к больным людям является движение хосписа.

Линда Хенри в статье «Раскрытие медицинских ошибок: Этические соображения по поводу формирования гибкой политики и организационного культурного обмена» (013) отмечает, что в 2003 г. в США Комиссия по аккредитации медицинских учреждений определила следующие основные цели, которые помогли бы обеспечить безопасность здоровья пациентов: а) улучшение точности диагноза; б) улучшение эффективности сотрудничества между врачами; в) улучшение безопасности лекарственных средств; г) сведение к минимуму врачебных ошибок; д) уменьшение риска передачи инфекционных заболеваний. Кроме того, комиссия рекомендовала врачам открыто сообщать пациентам и членам их семей о непредсказуемых последствиях лечения. Согласно отчету Института медицины, в США за год от 44 тыс. до 98 тыс. случаев смерти пациентов в клиниках обусловлены врачебными ошибками (013, с. 129).

Чтобы политика «открытости» по отношению к пациенту имела успех, необходима культура общения, основанная на уважении свободы пациента. В условиях, когда нормы медицинской этики только формируются, ошибки врачей не только не раскрываются, но, наоборот, утаиваются. В 1987 г. администрация Медицинского центра ветеранов государственной службы (Кентукки, США) провозгласила политику, основанную на правилах правдивости и честности. Согласно этой политике, врачи обязаны сообщать пациентам или членам их семей обо всех непредсказуемых последствиях лечения, а также о том, обусловлены ли эти последствия ошибкой врачей или нет. Как показывают конкретные исследования, в условиях отношений доверия между врачами и пациентами медицинские учреждения имеют экономию несколько миллионов долларов в год. Однако в 2003 г. администрация лишь каждого третьего медицинского центра в США придерживалась политики открытости по отношению к пациентам (013, с. 128-129).

В. Грин отмечает, что, хотя согласно этическому кодексу врач должен сообщать правду пациенту, современная система здравоохранения не располагает к добровольному раскрытию непредсказуемых последствий лечения8. Одна из причин такого положения вещей заключается в том, что в этических кодексах не со-

8 См.: Green V. Truth-telling and the law: The bottom line of the Institute of medicine's report on error // Obstetrical a. gynecological survey. - Wash., 2004. -Vol. 59, N 1. - P. 5-8.

держится указания о том, когда и как врач должен раскрывать свою ошибку. Некоторые философы отмечают, что, скрывая от пациента те или иные факты, врачи исходят при этом из убеждения, согласно которому избыточная информация способна принести больному больше вреда, чем пользы. Вместе с тем отношения доверия между врачом и пациентом способствуют улучшению качества медицинского обслуживания.

В основе требования говорить истину пациенту лежит принцип уважения свободы. Согласно этому принципу, врач должен получить согласие пациента на проведение тех или иных медицинских процедур и по желанию пациента помочь ему принять необходимое решение. А. Шеттнер и М. Таль в результате опроса в израильской клинике 104 пациентов преклонного возраста пришли к выводу, что подавляющее большинство из них готово услышать правду о своем диагнозе9. К.М. Мазор с соавторами отмечает, что в случаях, когда врач раскрывает пациенту полную картину процесса лечения, пациент испытывает к нему большее доверие и между ними устанавливаются более тесные личностные отношения10.

Принцип уважения свободы служит важным средством разрешения конфликтов между врачом и пациентом. Соблюдая этот принцип, врачи могут перейти от обстановки секретности и протекционизма к открытому общению и доверию (013, с. 132). В связи с этим перед медиками возникают следующие вопросы. Должна ли необходимость раскрытия медицинской ошибки быть отражена в государственном законодательстве? Какую роль должны играть государственные органы в урегулировании вопросов возмещения материального ущерба пациенту и членам его семьи вследствие медицинских ошибок? Должны ли государственные законы защищать врача, который добровольно раскрыл свою ошибку? В целом политика, направленная на раскрытие медицинских ошибок, отвечает насущным общественным потребностям.

Элизабет Костас-Полстон и Сьюзен Хейден (Чикагский университет, Иллинойс, США) в статье «Живая этика: Вклад качественных исследований в научное знание» (014) отмечают следую-

9 Cм.: Schattner A., Tal M. Truth telling and patient autonomy: The patient's point of view // Amer. j. of medicine. - Pittsburgh, 2002. - Vol. 113, N 1. - P. 66-69.

10 См.: Annals of internal medicine. - Chicago, 2003. - Vol. 140, N 6. - P. 409418.

щие возможные нарушения стандартов научного исследования: 1) фальсификация научных данных; 2) нарушение норм взаимодействия с испытуемыми; 3) использование личных отношений с испытуемыми в интересах исследователя; 4) сокрытие спонсоров проводимого исследования; 5) использование чужих идей без разрешения автора; 6) использование без разрешения конфиденциальной информации в процессе исследования; 7) сокрытие данных, противоречащих результатам исследования; 8) спорная интерпретация данных, полученных в процессе исследования; 9) изменение замысла, методологии или результатов исследования под давлением спонсора; 10) публикация одних и тех же результатов в разных изданиях; 11) сокрытие в публикации методов или отдельных результатов исследования; 12) постановка неадекватных целей исследования; 13) неправильная запись результатов исследования.

Выделяют следующие три структурных компонента исследования: область соотнесения, явления и проблема исследования. Область соотнесения - это онтология, на основе которой формируются явления и проблема исследования. Проблема отражает знание исследователя и его интерес к явлениям. Этическое измерение исследования включает в себя научную значимость, защиту испытуемых и целостность.

Научная значимость - это соответствие, связанность и прагматическая ценность исследования. Благодаря исследованию, обладающему научной значимостью, расширяется знание в данной области. В процессе этого исследования используется язык данной научной дисциплины и сохраняется его семантическое постоянство. Неэтичным является плохо спланированное исследование. Научная значимость проявляется в логической связанности отдельных этапов процесса исследования, его планировании и успешном проведении и, наконец, в обобщении его результатов. В ситуации оценки научной значимости того или иного исследования возникают следующие этические вопросы: 1) научная значимость исследования должна быть открыта для оценки с точки зрения разных философских и научных традиций; 2) в случае оценки научной значимости исследования в области гуманитарного знания могут использоваться естественнонаучные традиции; 3) предпочтения испытуемых не должны оказывать влияние на результаты исследования.

В основе любого научного исследования с участием людей в качестве испытуемых лежат такие этические принципы, как уважение свободы, благодеяние и справедливость. Люди обладают полной свободой как принять участие в исследовании без какого бы ни было принуждения со стороны других, так и предпринять попытку понять суть проводимого исследования. Из принципа уважения свободы вытекают такие этические правила, как требование информированного согласия и уважение частных интересов испытуемых. Согласно принципу благодеяния, ученый должен спланировать исследование таким образом, чтобы свести к минимуму риск для испытуемых и максимально увеличить пользу. Соотношение пользы и риска должно быть положительным. Согласно принципу справедливости, исследователь должен честно относиться к испытуемым, планировать исследование так, чтобы бремя и польза от него распределялись равномерно, эксплуатация уязвимых групп людей в качестве испытуемых должна быть исключена. Любой из указанных выше этических принципов имеет одинаковую силу. В случае конфликта между ними каждый принцип следует рассматривать отдельно в соответствии с его значимостью в данной ситуации. Этическое правило защиты испытуемых включает в себя сохранение конфиденциальности, анонимности, безопасности и право на выход из исследования на любом его этапе.

Целостность - это соблюдение основных этических норм исследования. Нарушение целостности имеет место в следующих случаях: 1) когда данные, полученные в результате исследования, фальсифицируются; 2) когда публикации о результатах исследования дублируют друг друга; 3) когда имеет место плагиат. В отчете о результатах исследования ученый должен соблюдать критерии ясности, точности и истинности.

Авторство - это вклад того или иного лица в научное исследование. Научный вклад включает в себя формирование идеи исследования, разработку проекта, организацию процесса исследования, анализ и интерпретацию фактов, составление и проверку отчета. Плагиат - это представление чужих идей в качестве своих собственных. Самоплагиат имеет место в тех случаях, когда ученый публикует одни и те же идеи из одного издания в другое. Когда статья публикуется в определенном журнале, права на нее переходят к издателю. Только он может разрешать публикацию тех же

идей в другом издании. Выделяют следующие этические требования, предъявляемые к публикациям: 1) ученые не имеют права фабриковать или фальсифицировать результаты, отраженные в публикации; 2) неэтично сокрытие данных, противоречащих идеям автора публикации; 3) идеи, в которых не поддерживается данная гипотеза, должны быть отражены в публикации; 4) обнаружив ошибку в опубликованных данных, ученый обязан предпринять все возможное, чтобы в последующих публикациях ее исправить.

Методологический аспект исследования включает в себя: а) отбор испытуемых; б) построение с ними диалога; в) синтез, или получение нового знания; г) эвристическая интерпретация. Отбор испытуемых должен осуществляться на основе критериев честности и справедливости, без каких-либо признаков дискриминации. Диалог - это не столько интервью, сколько «интерсубъективное бытие» с испытуемым, в рамках которого испытуемый адекватно описывает свой опыт, полученный в процессе исследования. Синтез - это перевод результатов исследования с языка испытуемых на язык науки. Эвристическая интерпретация включает в себя такие процессы, как структурная транспозиция, концептуальная интеграция и художественное выражение. Если первые два процесса представляют собой переход от дискурса структуры исследования к дискурсу теории, то третий процесс является творческой рефлексией ученого по поводу процесса исследования. В процессе оценки результатов исследования важную роль играют такие моменты, как доверие, строгость и доступность критике.

Кевин Уэйнферт (Медицинский центр Дьюкского университета, США) в статье «Дискурсивные и информационные перспективы биоэтических проблем: Случай "нереалистичных" ожиданий пациента» (015) связывает правило информированного согласия с информационным подходом в философии. Одно из основных требований этого правила - понимание пациентом природы медицинского исследования или лечения. Однако некоторые пациенты, в особенности тяжелобольные, высказывают неоправданные ожидания в отношении предлагаемых им методов лечения. Они оценивают ожидаемый эффект лечения намного выше, чем в действительности могут предложить врачи. С точки зрения сторонников информационного подхода, неоправданные ожидания отражают «ложные убеждения» пациентов. Поскольку эти пациенты не дос-

тигли адекватного уровня понимания, к ним не может быть применимо правило информированного согласия.

Уэйнферт предлагает дискурсивный подход, с позиций которого неоправданные ожидания пациентов рассматриваются как неосознанное стремление к возможному благу. С точки зрения представителей информационного подхода, пациент должен достичь такого уровня понимания, чтобы быть способным оценить предлагаемый ему метод лечения. Однако способы передачи информации от врача к пациенту не всегда оказываются адекватными. Оценка мнения пациента с позиций информационного подхода может оказаться «дескриптивной ошибкой» (Дж. Остин). Подобная ошибка возникает в том случае, когда высказывание субъекта принимается за утверждение о фактах, в то время как это высказывание либо не имеет отношения к предмету, либо касается чего-то другого. Согласно Остину, люди используют подобные высказывания в качестве актов речи для достижения определенных целей. Идея об актах речи согласуется с концепцией позднего Л. Витгенштейна.

С позиций дискурсивного подхода высказывания пациента о шансах на успех лечения служат примером дискурса в рамках определенного контекста. Чтобы понять этот дискурс, необходимо выяснить, к чему пациент стремится в условиях данного контекста. Сторонники дискурсивного подхода настаивают на необходимости изучения реальных текстов человеческих разговоров. С точки зрения дискурсивного подхода, выражая завышенные ожидания от результатов лечения, пациенты могут преследовать разные цели. Подобные высказывания пациентов могут отражать не столько уровень их понимания эффективности лечения, сколько попытку психологически поддержать себя, настроиться на позитивное восприятие окружающего, успокоить близких и т.п. С точки зрения дискурсивного подхода завышенные ожидания пациентов нельзя рассматривать как непонимание ими сути методов лечения. Просто, выражая подобные мысли, пациенты могут преследовать разные цели. Существуют различные формы выражения неопределенности относительно возможных результатов лечения. Высказывая завышенные ожидания, пациенты таким образом оценивают свои шансы на благополучный исход.

Другой особенностью дискурсивного подхода выступает то обстоятельство, что любые высказывания пациентов следует рас-

сматривать сквозь призму определенного контекста. Высказывая некоторые утверждения, субъект преследует при этом те или иные цели, которые обретают смысл лишь в рамках определенного контекста. Общение врача с пациентом носит форму скорее диалога, чем монолога. В своих ответах пациент выражает определенные ценности и интересы. С позиций дискурсивного подхода важную роль играет темпоральный контекст высказываний пациента: высказал ли пациент свое утверждение до или после принятия решения относительно выбора методов лечения.

Если сторонники эссенциалистского подхода в философии пытаются выявить критерии понимания, то последователи дискурсивного подхода, опираясь на теорию Витгенштейна, стремятся определить форму, в рамках которой употребляется «понимание», -грамматику понимания. Грамматика термина обусловливает его смысл. Грамматика понимания одних типов информации (например, процедуры лечения) отличается от других типов информации (например, оценки шансов на успех).

Таким образом, завышенные ожидания пациентов относительно эффективности того или иного метода лечения нельзя рассматривать как простое выражение информации. Пациенты могут использовать речь, преследуя различные цели. Например, тем самым они могут пытаться мобилизовать свои внутренние ресурсы на борьбу с болезнью или наладить более доверительные отношения с медицинским персоналом. Принимая позицию информационного подхода, ученые сталкиваются с той проблемой, что правило информированного согласия не может быть применимо к некоторым категориям пациентов. С точки зрения дискурсивного подхода необходимо больше внимания уделять намерениям пациента, когда он высказывается о тех или иных методах лечения.

В.В. Власов (016) выделяет следующие принципы правильной организации медицинской помощи. Во-первых, распределение медицинских ресурсов должно основываться на теории, а не на случае или частном интересе. Во-вторых, в основе выбора врача должна лежать, прежде всего, потребность пациента в медицинской помощи. Опираясь на этот принцип, в рамках некоторых систем здравоохранения, например российской, значительная часть усилий направляется на оказание помощи в неотложных ситуациях, иногда в ущерб профилактической и плановой помощи. В-третьих,

пациенты не должны подвергаться разному обращению из-за своих особенностей, за которые они не отвечают. Этот принцип иногда трудно реализовать, поскольку многие дорогостоящие вмешательства (например, шунтирование коронарных артерий) имеют низкую эффективность у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Таким образом, указанный принцип вступает в противоречие с принципом соотношения затрат и эффективности лечения. В данном случае возникает проблема неравенства из-за наличия сопутствующих болезней.

Принимая решение о распределения дефицитных медицинских ресурсов, необходимо учитывать как саму нужду пациента, так и объективную потребность в ней с корректировкой на возможности рынка. Например, врачам известно, что женщины, имеющие отрицательный резус, у которых мужья обладают положительным резусом, нуждаются во введении антирезус-гамма-глобулина после каждого аборта или родов. Однако представители российской страховой медицины не предлагают женщинам такой услуги, поэтому они и не испытывают в ней нужды.

Принцип соотношения затрат и эффективности в распределении медицинских ресурсов может вступать в противоречие с принципом справедливости. Например, справедливой является такая ситуация, когда операция на сердце нуждающимся в ней осуществляется в порядке очереди. Однако среди пациентов, стоящих в очереди, есть и такие, у кого по разным причинам шанс успеха операции невелик. Справедливо ли отказать им в операции на том основании, что те, кто стоит за ними, имеют высокий шанс на успех, но теряют время, отдаляя выздоровление, в то время как польза от операции малоперспективным пациентам, возможно, окажется нулевой? В деле распределения дефицитных медицинских ресурсов важную роль играет открытость информации, необходимой для пациентов. Ситуация в современной российской системе здравоохранения далека от открытого признания проблем доступности отдельных видов лечения для граждан.

Энди Майэ (университет Пэйсли, Великобритания) в статье «Гентика, киберпространство и биоэтика: Почему бы не объединиться с этикой?» (017) ставит вопрос о том, в какой степени этические дискуссии способны помочь в деле общественного понимания науки. Он убежден, что это понимание возможно на пути «об-

щественного объединения с этикой». Развитие генетики отражает проблему поиска общего этического базиса в рамках глобальной культуры. Эта наука создает серьезные трудности для формирования общей программы развития науки. Однако все это не позволяет неспециалистам определять характер развития науки. Механик призван ремонтировать машины, а врач - лечить людей. В каждой области требуются особые знание и навыки. Не отстаивая позицию «элитизма», следует признать, что существуют области знания, доступные лишь немногим. Техническую или научную экспертизу следует отличать от этической. Если ученый является не лучшим экспертом в области этических дискуссий о развитии науки, то представитель этики не является специалистом в вопросе о том, как функционирует наука. Данное положение не означает, что лишь избранные люди могут выступать экспертами в области научной этики. Оценка развития научного знания должна осуществляться как с технической, так и с этической точки зрения.

Представителей этики нельзя рассматривать в качестве «моральных судей» науки. Их роль в науке должна быть не столько «экспрессивной», сколько педагогической. Задача этика-эксперта -объяснить моральные проблемы конкретной ситуации, сложившейся в науке, а не выражать личные убеждения в данной области развития научного знания. Хотя нельзя не отметить то обстоятельство, что позиция представителя этики, как правило, свободна от конфликта интересов тех или иных научных группировок.

Майэ призывает к объединению разных специалистов на базе этики. Однако как ученые-естествоиспытатели, так и философы не спешат к участию в дискуссиях на страницах различных СМИ, полагая, что нюансы науки и морали упрощаются и искажаются в процессе «популяризации». Широкое развитие Интернета, или «киберпространства», имеет как положительные, так и отрицательные стороны в деле общественного понимания науки. В сети Интернет возникает множество сайтов в области медицины, которые позволяют неспециалистам лучше узнать о состоянии своего здоровья и найти людей, которые способны поделиться интересующей их информацией. Конечно, в данной ситуации не исключено влияние дилетантов. Более того, когда электронные адреса пользователей подвергаются непрерывным атакам со стороны фирм-производителей таких препаратов, как «виагра», то это обстоятель-

ство скорее препятствует, чем способствует адекватному пониманию медицины. В целом Интернет способствует стиранию различий между культурными ценностями жителей отдельных стран.

В 2005 г. ООН приняла Декларацию о запрещении клонирования человека11. Для одних это решение не принесло особой радости, поскольку оно было принято большинством голосов, многие из которых имеют смутные представления о последних достижениях науки. Другие поддержали это решение, поскольку в нем предлагается путь решения сложных моральных проблем, связанных с процессом клонирования. Допустимость клонирования человека в одной отдельно взятой стране способна оказать влияние на все человечество. Значение развития генетики как глобальной проблемы было отражено в Декларации ЮНЕСКО 1997 г., касающейся генома человека и человеческих прав. В этой Декларации подчеркивается связь между генетикой и нормами и законами человеческой жизни. Все это ставит вопрос о том, возможна ли единая этическая политика в отношении науки. Некоторые утверждают, что приведение этических взглядов к общему знаменателю нежелательно, поскольку целью данной дисциплины является сохранение различных ценностей и традиций и утверждение права на отстаивание этих традиций. Однако если обратиться к Декларации ООН о правах человека (1948), то становится очевидным, что это документ является примером всеобще принятых этических принципов. Таким образом, универсальная этика оказывается возможной. В этом смысле Декларация ЮНЕСКО 1997 г. представляет собой дальнейшую попытку осмыслить проблемы развития науки в глобальном масштабе.

Хотя попытки популяризации достижений науки нередко называют примером «юродивой» науки, тем не менее это не мешает представителям биоэтики рассматривать «юродивые» перспективы развития науки. Средства, с помощью которых положения этики науки обретают смысл в культурном контексте, - это метафора и аналогия между научной фантастикой и научными фактами. Генетические технологии становятся более доступными для общественности с помощью таких терминов, как «книга жизни», «ящик Пан-

11 См.: United Nations Declaration on human cloning. A/RES/59/280. - Mode of access: http://www.un.org/law/cloning

доры», «Франкенштейн», «игра с Богом» и т.п. Оппоненты утверждают, что в подобных высказываниях достижения науки намеренно упрощаются. Однако именно эти высказывания помогают понять неспециалистам, в каком направлении будет развиваться наука, если те или иные технологии реализуются на практике. В современных условиях развития науки требуются новые аналогии и новые метафоры, и в этом деле важная роль отводится журналистам и писателям.

Лаура Холл в статье «Публичная биоэтика и жизнь как награда: Свидетельство Джоанны Джепсон против негативной евгеники» отмечает, что в октябре 2002 г. Джепсон, изучая статистику абортов в Великобритании, обратила свое внимание на 10 абортов, совершенных после обусловленного законом срока в 24 недели на основании обнаружения у плода «волчьей пасти». Согласно британскому законодательству, операция аборта может быть осуществлена после указанного в законе срока лишь в том случае, когда «существует реальная опасность, что ребенок родится с серьезными физическими или психическими недостатками» (018, с. 16). Полагая, что дефекты лица нельзя отнести к «серьезным физическим недостаткам», Джепсон подала на врачей, производивших операции аборта, в суд и выиграла дело.

В то время как представители биоэтики ведут споры с последователями позитивной евгеники, выступающими за совершенствование человеческого рода, сторонники негативной евгеники, отстаивающие необходимость избавления от нежелательных «особей», расширяют границы дозволенного. В противоположность этому многие философы и ученые высказывают положение о том, что родителям не следует использовать средства науки для того, чтобы иметь потомство «лучше, чем нормальное». При этом они опираются как на принцип справедливости, так и на религиозное представление о «естественном» воспроизводстве. Современная, в первую очередь американская, медицина, в основе которой лежат законы рыночной экономики, способна предложить родителям помощь в «совершенствовании» умственных и физических способностей детей как до, так и после их рождения. Некоторые представители биоэтики выражают тревогу, что подобные манипуляции способны привести к расколу общества. Если одни родители будут прилагать все силы к тому, чтобы способности их детей соответст-

вовали требованиям «общества тотальной конкуренции», то дети других родителей, по религиозным или экономическим причинам отказавшихся от этих попыток, окажутся аутсайдерами в будущем обществе. Все это способно создать «пропасть» между «хорошо спланированными» и «плохо спланированными» семьями. «Простая "дистрибутивная" справедливость оказывается недостаточной в тех случаях, когда технологические инновации и свобода родителей способны подорвать исходные представления о коллективной ответственности за жизнь других людей» (018, с. 18). Ведь жизнь отдельного человека обусловлена жизнью других людей. Следует отличать операцию аборта, осуществленную по «терапевтическим» соображениям, от биотехнологических попыток «улучшения», выходящих за рамки медицинских показаний.

Холл подчеркивает, что женщину, находящуюся в положении беременности, нельзя оставлять один на один со своим выбором, лишая культурной и экономической поддержки со стороны общества. Пример, поданный Джепсон, свидетельствует о том, что жизнь каждого человека является бесценной наградой. Холл обращается к философии С. Кьеркегора с его представлениями о «неисчислимом долге» и «высшей награде». Некоторые представители биоэтики в США призывают к системе, в рамках которой положение человека в обществе определяется исключительно его способностями. Аргументы против биотехнологических планов по созданию «лучших» детей с помощью методов позитивной евгеники существуют. Достаточно убедить родителей, что их дети не должны иметь особых преимуществ в системе всеобщей конкуренции и что генетическое вмешательство в процесс человеческой репродукции не является естественным. «Однако не каждый представитель биоэтики отважится выступить против использования технологии, которая позволяет предотвратить рождение детей уязвимых и нуждающихся в поддержке» (018, с. 30).

Сьзен Келли (Луисвилльский университет, США) в статье «Общественная биоэтика и общественность: Согласие, границы и участие в формировании политики в области биомедицины» (019) ставит проблему моральной ответственности ученого в той ситуации, когда ученый стоит перед этическим выбором. С одной стороны, современная наука достигла такого уровня, что лишь немногие способны предложить компетентное решение по проблемам, свя-

занным с моральными аспектами развития науки. С другой стороны, подвергается сомнению утверждение о том, что лишь эксперты обладают привилегией выносить этические суждения в области науки. Научные споры приобретают не столько технический, сколько моральный оттенок. Примером тому могут служить такие области знания, как исследования человеческого эмбриона, генетическая инженерия, проблемы клонирования. В этих дисциплинах споры ведутся не только о том, как должна развиваться наука, но и вокруг того, должны ли некоторые типы исследований осуществляться вообще. Право ученых выступать от имени общества в настоящее время серьезно поколеблено. Это обстоятельство создает проблему не только для автономного развития науки, но и в области отношений между учеными и политиками. С целью разрешения возможных конфликтов интересов в сфере развития науки во многих странах созданы биомедицинские этические комитеты. Эти комитеты призваны в рамках демократического общества рационально и объективно обсуждать подходы, в основе которых лежат разные научные ценности. В работе этических комитетов проявляются как различия, так и тесная связь, существующая между наукой и политикой. В рамках этих комитетов как ученые, так и не-ученые объединяются с целью выработки общей стратегии. Когда споры выходят за рамки компетенции ученых, они стремятся не столько прояснить, сколько затушевать границы между наукой, этикой и политикой. Понятие биоэтической экспертизы до конца не ясно не только для общественности, но и для самих ученых. Размытые границы между наукой, этикой и политикой свидетельствуют о том, что это не столько отдельные области, сколько формы общего взаимодействия. Биологическая экспертиза включает в себя такие аспекты, как методологический, технический, эпистемологический, нормативный и др.

Формирование этических комитетов в США связывают с возникновением в 1974 г. комиссии, деятельность которой отражена в отчете Белмонта. Хотя понятие «согласие» часто использовалось в области биоэтики, его теоретическое осмысление произошло недавно. Это понятие играет столь важную роль потому, что без него споры в рамках этических комитетов превратились бы в «бесконечные дебаты». Хотя плюрализм ценностей и является неотъемлемым элементом демократического общества, в области био-

этики он должен быть преодолен, поскольку достижение согласия здесь считается благом самим по себе. Дж. Роулз выдвинул понятие «всеохватывающего согласия». В рамках конституционной демократии это понятие призвано служить основой гражданского мира, который не является ни результатом хрупкого политического договора в духе Т. Гоббса, ни продуктом переговоров, проводимых «для данного случая». Базисом «всеохватывающего согласия» служат нормы, неизменные на протяжении нескольких поколений. В обществе, основанном на принципе справедливости, необходимо примирить различные взгляды свободных и равных граждан. «Всеохватывающее согласие» - это система, способная включить в себя противоположные взгляды на человеческое благо. Оно служит целью деятельности этических комитетов. В рамках этих комитетов представители общественности имеют возможность принять участие как в научных дискуссиях, так и в формировании политики в области развития науки. Общественность вовлекается в научный процесс, так же как, согласно Б. Латуру и С. Вулгару, индивиды, материальные и духовные продукты, ценности играют роль в достижении желаемых целей. «Всеохватывающее согласие» не означает окончательного характера биоэтической экспертизы.

В 1994 г. в США под эгидой Национального института здоровья была создана Комиссия по исследованию человеческого эмбриона (КИЧЭ), призванная исследовать моральные, научные и социальные проблемы в данной области. Одна из основных задач этой комиссии - учитывать как мнения ученых, так и интересы общественности. Результатом деятельности КИЧЭ является рекомендация по запрету клинических исследований, в которых разрушаются эмбрионы человека (019, с. 353).

Келли выделяет следующие две модели взаимоотношений между этическими комитетами и общественностью: 1) модель, основанная на ценностном согласии; 2) политико-прагматическая модель, сторонники которой стремятся к компромиссу между позицией ученых, с одной стороны, и представителей общественности - с другой. Не все решения этических комитетов претворяются в жизнь. Например, далеко не все рекомендации КИЧЭ были учтены политиками и законодателями. Этические комитеты представляют хотя и стабильную, но достаточно гибкую структуру, в рамках которой ведутся публичные дискуссии между учеными, фило-

софами и политиками. В настоящее время этика тесно связана с наукой и политикой на каждом этапе развития научного знания.

Дафф Уоринг в книге «Медицинская польза и человеческая лотерея: Эгалитарный подход к отбору пациентов» (020) отмечает, что трагические решения врач вынужден принимать в тех случаях, когда предпочтение одному пациенту оборачивается смертью другого пациента. Подобные решения возникают в условиях ограниченности медицинских ресурсов (например, органов для трансплантации) по сравнению с неограниченными потребностями пациентов в этих ресурсах. В этой ситуации имеет место конфликт интересов.

Существуют следующие два типа критериев отбора пациентов: 1) отбор, в основе которого лежит принцип равных возможностей пациентов; 2) отбор в соответствии с критерием максимальной эффективности. Н. Дэниелс приводит следующий пример медицинского выбора. Пациентки Эллис и Бетти одинакового возраста и имеют равные права в очереди на операцию по пересадке внутренних органов. Каждая из них способна прожить без операции лишь неделю. Однако в случае удачной операции Эллис может прожить два года, а Бетти - 10 лет. Кому из них может быть отдано предпочтение? Если исходить из утилитаристского критерия максимальной эффективности, то предпочтение следует отдать Бетти. Согласно эгалитаристскому критерию равных возможностей, выбор пациентов должен осуществляться на основе лотереи.

Отбор пациентов согласно эгалитаристскому критерию включает в себя две ступени. На первой из них формируется группа кандидатов, которые нуждаются в лечении. Сторонники эгалитаризма стремятся избежать сравнения кандидатов по таким признакам, как степень их потребности в том или ином виде медицинской помощи, социальная значимость и т.п. В процессе отбора кандидатов учитывается лишь информация о самом пациенте. Если утилитаристы считают перспективы лечения пациентов принципиальным различием между ними, то эгалитаристы рассматривают этот признак как различие в степени. Пациент с более благоприятным прогнозом к лечению не может быть включен в группу кандидатов вместо пациента с менее благоприятным прогнозом, но уже прошедшего первую ступень отбора. В рамках теории эгалитаризма вопрос может быть поставлен следующим образом: кто мог бы

быть исключен из группы кандидатов, если бы количество органов для трансплантации не было ограничено? Эгалитаристы подчеркивают, что процесс включения того или иного кандидата в группу этически менее проблематичен, чем вопрос об исключении какого-либо кандидата. На второй ступени осуществляется окончательный отбор кандидатов. Этот отбор может проводиться либо на основе очередности, либо согласно принципу лотереи. Сторонники эгалитаризма считают, что благодаря подобному отбору соблюдается принцип равных возможностей пациентов и сохраняется их достоинство. И наоборот, следование утилитаристскому принципу медицинской эффективности нарушает права пациентов. Подобное нарушение способно привести к дискриминации пациентов по возрастному или половому признаку. Сторонники эгалитаризма выдвигают следующие аргументы против утилитаристского подхода: 1) утилитаристы недооценивают проблему количественного выражения социальных потребностей людей; 2) трудно предсказать, кто именно из пациентов способен реализовать свой социальный потенциал в будущем; 3) этот подход низводит людей к их социальным функциям. Не случайно Дж. Роулз подчеркивал, что утилитаристы не делают существенных различий между людьми (020, с. 52).

Сторонники утилитаризма считают, что система отбора пациентов должна способствовать социальному благу посредством эффективного использования имеющихся медицинских ресурсов. Они выделяют следующие критерии отбора пациентов: вероятность успеха лечения, благоприятный прогноз на будущее, наличие у пациента иждивенцев, ценность социального вклада пациента как в прошлом, так и в предполагаемом будущем. Если первые два относятся к медицинским, то остальные - к социальным критериям. Утилитаристы рассматривают пожилых людей с позиций социальной значимости: лучшие годы у этих людей позади и они не способны внести существенный вклад в общественное благо. Поэтому предпочтение в распределении медицинских ресурсов следует отдавать молодым пациентам. Если утилитаристы рассматривают подобное положение пациентов преклонного возраста неблагоприятным, но справедливым, то эгалитаристы считают такой подход как несправедливым, так и дискриминационным. Согласно сторонникам эгалитаризма, реализация критерия медицинской полезности подрывает принцип равных возможностей для пожилых пациентов.

Уоринг считает, что принцип равных возможностей объединяет критерии свободы, равенства и справедливости. Справедливые шансы отбора пациентов - это, прежде всего, равные шансы. Однако равные шансы пациентов не означают одинаковое лечение каждого. Равенство возможностей отражает эгалитаристский принцип одинакового уважения к пациентам. Этот принцип призван исключить зависимость методов лечения от личностных характеристик пациентов. Согласно данному принципу, жизнь всех пациентов как представителей человеческого рода рассматривается как ценность независимо от количества оставшихся для жизни лет, суммы произведенных благ или социального положения. Достоинство людей как ценность эгалитаристы ставят выше, нежели социальное благо. Критерий социальной полезности подрывает чувство человеческого достоинства. Медицинскую пользу не следует смешивать с социальной полезностью. Вместе с тем суждения о медицинской необходимости и вероятностном успехе лечения не свободны от тех или иных ценностей. Подобные суждения являются «социально нагруженными». Нередко под маской медицинских показаний скрываются суждения о социальной значимости того или иного пациента. Однако эгалитаристы не отрицают значимость социальных ценностей в чрезвычайных обстоятельствах. Например, в результате землетрясения пострадало много людей, в том числе и врачи. Очевидно, что им следует отдавать приоритет в лечении, поскольку после выздоровления врачи способны оказать медицинскую помощь многим другим людям.

Достоинство нельзя сводить к прошлому или будущему вкладу субъекта в общественное благо. Сторонники эгалитаризма подчеркивают равенство людей, которые нуждаются в медицинской помощи. Равенство возможностей наиболее полно реализуется посредством лотереи. В этом принципе более полно отражается достоинство людей, чем в утилитаристском расчете. Эгалитаристы подчеркивают необходимость рассматривать человеческую жизнь не с социальной, а с физиологической точки зрения.

С позиций утилитаризма пожилые люди рассматриваются как существа, лишенные в той или иной мере умственных способностей, физически слабые, придерживающиеся устаревших моральных взглядов. Однако несправедливость возникает тогда, когда на основе определенного типа различия создаются социальные ог-

раничения. Одним из этих типов различия является возраст. Пожилые люди, в особенности те, которые страдают хроническими заболеваниями, не рассматриваются как личности, способные внести вклад в общественное благо. Этот период в жизни обычно связывают с 60-65-летним рубежом, когда люди оставляют работу и выходят на пенсию. В этом возрасте люди нуждаются в правах, которые защищали бы их как членов общества. Эти права должны гарантировать, что человек не будет принесен в жертву ради эфемерной социальной цели.

А.В. Кэмпбелл (Бристольский университет, Великобритания) в статье «Достоинства (и недостатки) четырех принципов» (021) отмечает такие достоинства теории принципов биомедицинской этики, как ясность, простота и (в некоторой степени) универсальность. Недостатки этой теории являются обратной стороной ее достоинств: игнорирование эмоциональных и личностных факторов, упрощение проблем, чрезмерные притязания на универсальность. Сторонники теории добродетелей выдвигают дополнительный подход в рамках биоэтики. Особенностями этого подхода выступают: рассмотрение морального характера субъекта, синтез разума и эмоций, обращение к контексту принятия решений. Если теорию этических принципов относят к «деонтическому» подходу (основанному на долге), то теорию добродетелей - к «аретеическому» подходу (основанному на моральном характере).

Представители теории добродетелей придерживаются известного высказывания Сократа: «Изучение самого себя и других в действительности является лучшим делом, которым может быть занят человек» (цит. по: 021, с. 292). Они стремятся соединить в единое целое интуицию, разумный выбор и сочувствие к другим. Все эти качества можно отнести к «привычкам сердца». Их формирование обусловлено такими факторами, как влияние родителей и друзей, образование, культурная среда, наличие примеров для подражания и т.п. В современном плюралистическом обществе перед человеком предстает широкое разнообразие образов «правильной жизни», часть из которых используется в коммерческих целях. Сторонники теории добродетелей стремятся преодолеть подобный культурный релятивизм.

В рамках теории добродетелей выделяют как умеренных, так и радикальных последователей. Если сторонники умеренного под-

хода рассматривают теорию добродетелей в качестве дополнения к другим этическим теориям, то представители радикального подхода отводят этой теории доминирующую роль. Основатели теории этических принципов Т. Бичамп и Дж. Чилдресс во многом разделяют позицию сторонников умеренного подхода. Они выступают за конструктивную эволюцию этики добродетелей и допускают, что этическая система могла бы быть более полной, включив в себя теорию личностных качеств.

Сторонники теории этических принципов указывают на то обстоятельство, что такие личные качества, как терпимость, искренность, храбрость, стойкость, могут быть как добродетелями, так и пороками в зависимости от позиции и поступков морального субъекта. Так, нацисты, отправляющие представителей других наций в газовые камеры, были способны демонстрировать при этом как стойкость, так и храбрость. Положительный или отрицательный характер этих качеств определяется лишь в контексте совершаемых поступков или с помощью оценки позиции субъекта. Таким образом, для осуждения поступков нацистов необходимы этические принципы. Однако сторонники теории добродетелей могут возразить, что, поскольку не существует какой-либо иерархии этических принципов, трудно обосновать, почему нацисты, опираясь на принцип уважения свободы, не имели права игнорировать такие принципы, как принцип справедливости и «не навреди». Тем самым теория этических принципов и теория добродетелей оказываются «партнерами поневоле».

Благодаря теории этических принципов формируется структура морального дискурса. Это формирование приобретает особое значение, когда человек сталкивается с новыми проблемами. Сторонники этики добродетелей особое внимание уделяют характеру субъекта, принимающего решения, изучают последствия принятого решения как для окружающих людей, так и для общества в целом. Они пытаются выявить абсолютные ценности в таких «пограничных» ситуациях, как рождение, любовь, болезнь и смерть. Реализация этих ценностей зависит от культурно-исторических условий той или иной страны. В рамках этики добродетелей особое внимание уделяется интересам пациента. Как медицинский персонал, так и пациенты рассматриваются в качестве моральных субъектов. Возможна ситуация конфликта между требованиями пациента, с

одной стороны, и обязанностями медиков - с другой. В этой ситуации важно учитывать не только принцип уважения свободы субъекта, но и уважение человеческого достоинства. Так, некоторые члены секты «Свидетели Иеговы» готовы принести в жертву своего ребенка ради «спасения» его души. В данном случае принцип уважения свободы родителей должен быть строго ограничен требованием соблюдения прав и интересов ребенка, а учет соотношения пользы и вреда оказывается неуместным.

Понимание принципа справедливости должно распространяться не только в области уважения свободы и предотвращения вреда, но и учитывать интересы незащищенных слоев населения. Так, продавая свои внутренние органы, люди рассматривают части своего тела в качестве товара. Тем самым нарушается принцип уважения целостности субъекта. Люди - это скорее «думающие существа» (по Аристотелю), чем «одушевленные машины» (по Декарту). Акты продажи внутренних органов вступают в противоречие с теорией добродетелей. Подобные действия нарушают критерий равных возможностей. Не случайно потребителями этих «услуг» оказываются, как правило, состоятельные люди, а продавцами -представители беднейших слоев населения. Только безумный человек способен согласиться на продажу невозобновляемых частей своего тела ради сиюминутной выгоды. Социальные порядки, узаконивающие неравенство, разрушают представления о добродетели.

Таким образом, теория этических принципов обладает большими аналитическими возможностями по сравнению с теорией добродетелей. Однако притязания сторонников теории этических принципов превышают ее возможности. Например, задача учета соотношения пользы и затрат, которую ставят представители теории этических принципов, не соответствует уровню имеющегося в их распоряжении концептуального аппарата. В области биоэтики применимы различные подходы, ни один из которых не должен претендовать на доминирующее положение. «Сторонники как одного, так и другого подходов нуждаются в таких добродетелях, как скромность и великодушие» (021, с. 296).

М. Мамели (Кэмбриджский королевский колледж, Великобритания) в статье «Репродуктивное клонирование, генетическая инженерия и свобода ребенка: Моральный субъект и открытое будущее» (022) отмечает, что в некоторых странах использование

клонирования и генетических технологий в целях человеческой репродукции запрещено законом. Согласно Мамели, эти законы носят противоречивый характер. С одной стороны, любое принудительное использование подобных технологий должно быть исключено, с другой - остается вопрос, могут ли люди, не имеющие возможности иметь детей, использовать эти технологии для реализации своего желания. Одни утверждают, что родители вправе не только выбирать, иметь детей или не иметь, но и с помощью каких методов решить эту проблему. Другие выступают против использования репродуктивных технологий, поскольку оно нарушает права новорожденных. Они справедливо считают, что в настоящее время применение генетических технологий и клонирования в этой области небезопасно и может повлечь за собой отклонения в развитии родившихся таким образом детей. Однако даже если допустить, что со временем ученые обеспечат надежность подобных технологий, противники этих технологий полагают, что их использование нарушает принцип уважения свободы родившихся таким образом людей, поскольку знание о способе своего рождения снимает с них полную ответственность за свои поступки.

Под генетическим выбором понимают изменение по воле родителей генетических свойств детей. Выбор внешних условий развития имеет место тогда, когда родители определяют, какое образование и с помощью каких методов получит их ребенок, какие формы поощрения и наказания следует применить в процессе воспитания и т. п. Как генетический выбор, так и выбор внешних условий развития обусловливает фенотип ребенка. Любое свойство личности - это результат взаимодействия как генетических факторов, так и условий окружающей среды. Ни одно свойство не определяется целиком ни генетическими, ни внешними факторами. Желая определенным образом направить развитие своего ребенка, родители вправе изменять некоторые внешние факторы его формирования. Мамели считает, что точно так же родители в принципе могут изменять генетические факторы развития детей.

Серьезные возражения против использования генетических технологий и клонирования в репродуктивных целях выдвинул

Ю. Хабермас12. Согласно его позиции, люди, родившиеся в результате использования генетических технологий, не способны чувствовать себя «хозяевами» своей жизни и, следовательно, они не могут нести полной ответственности за свои поступки. Узнав о способе своего появления на свет, эти люди приходят к убеждению, что ответственность за их поступки несут не они, а их родители. Подобное убеждение вступает в противоречие с принципом уважения свободы субъекта и подрывает его статус как полноправного члена морального сообщества. Чтобы быть полноправным членом сообщества, субъект должен нести ответственность за свои поступки в той же мере, как и остальные, что нельзя, согласно Хабермасу, сказать о людях, родившихся в результате использования генетических технологий.

Поступки любого субъекта отчасти обусловлены процессом психологического формирования его личностных качеств. Никто не несет полную ответственность за этот процесс. Конечно, люди, достигнув определенного уровня самосознания, могут пытаться изменить какие-то свои личностные черты: привычки, желания, убеждения и т.п. Иногда эти попытки оказываются успешными. В этом смысле личность несет определенную ответственность за процесс формирования своего сознания. Однако в данном случае трудно говорить о полной ответственности, поскольку многие личностные качества человека формируются до того периода, когда он достигает уровня самосознания. Мамели приходит к выводу, согласно которому факт, что люди, родившиеся в результате использования генетических технологий, не могут нести полной ответственности за процесс своего психологического формирования, не означает, что они в меньшей степени ответственны за свои поступки, чем другие.

Согласно Хабермасу, субъект не может быть полностью ответственен за свои поступки, если процесс его формирования обусловлен выбором других людей. Одно дело, когда свойства личности обусловлены естественным сочетанием хромосом родителей, другое, когда эти свойства определяются искусственным подбором генетических качеств. Однако свойства человека, родившегося «естественным» образом, во многом зависят от выбора родителями

12 См.: Habermas J. The future of human nature. - Cambridge, 2003.

внешних условий его развития. Если одни родители способствуют развитию в первую очередь физических качеств своего ребенка, стремясь вырастить из него, например, успешного теннисиста, то другие родители делают акцент на развитии интеллектуальных качеств, пытаясь сформировать из ребенка незаурядного ученого. То, что некоторые свойства людей, родившихся в результате использования генетических технологий, обусловлены сознательным выбором родителей, не означает, что эти люди менее ответственны за свои поступки. Разница между ними и людьми, рожденными «естественным» путем, заключается в том, что в первом случае выбор родителей определяется генетическими факторами, а во втором -внешними условиями развития. Однако, согласно Хабермасу, если выбор внешних условий развития оказывается обратимым, то генетический выбор - нет. Иными словами, будучи взрослыми, люди могут преодолеть нежелательные для них последствия выбора внешних условий своего развития. Значительно труднее это сделать в отношении последствий генетического выбора. Напротив, Мамели, ссылаясь на биологические и психологические исследования, подчеркивает, что влияние внешних условий на процесс формирование, особенно в период раннего детства, может быть необратимым, в то время как последствия генетического выбора могут быть обратимыми (022, с. 89). Тем самым в отношении обратимости последствий между внешними и генетическими факторами не существует какой-либо асимметрии.

Хабермас считает, что знание об обстоятельствах своего рождения приводит людей, родившихся в результате использования генетических технологий, к недооценке самих себя. Тем самым они не могут ощущать себя полноправными членами морального сообщества. В ответ сторонники использования генетических технологий приводят возражение, согласно которому ложные убеждения людей не могут быть основанием для ограничения их свободы. Вина за подобную недооценку ложится скорее на самих этих людей, чем на их родителей. Если бы использование клонирования и генетических технологий в целях человеческой репродукции стало легальным, то некоторые люди, родившиеся в результате этого использования, имели бы искушение заявить, что вина за их поступки, в особенности социально нежелательные, ложится не на них самих, а на их родителей. Однако и люди, родившиеся «естествен-

ным» путем, нередко склонны возлагать ответственность за свои поступки на родителей, поскольку именно они выбрали форму их образования и воспитания. Однако это обстоятельство не может служить основанием для того, чтобы запретить родителям выбирать, какое образование должен получить их ребенок. Точно так же гипотетическое злоупотребление родителями возможностями генетических технологий не должно являться основанием для запрета подобных технологий. Отказ от ответственности за свои поступки влечет за собой исключение из числа полноправных членов сообщества. Любой человек, будь то родившийся «естественным» путем или посредством генетического вмешательства, вряд ли согласится с подобным положением.

Противники использования генетических технологий в репродуктивных целях утверждают, что подобное использование нарушает право ребенка на «открытое будущее», в особенности в тех случаях, когда родители стремятся увидеть в будущем ребенке свои собственные черты. Выбор родителей существенным образом влияет на «жизненные планы» детей. Если допустить, что с помощью генетического вмешательства родители развили у ребенка музыкальные способности, то этот выбор произошел в ущерб другим его способностям. В современном плюралистическом обществе, когда у человека существует большой выбор применения своих сил, подобное решение родителей действительно существенно влияет на жизненные планы ребенка. Другое дело в тоталитарном обществе, где человеку бывает трудно реализовать жизненный план, выбранный им самим. Практически в любом обществе у разных людей существуют различия в возможностях реализации жизненных планов. Дети богатых родителей, как правило, имеют больший выбор в реализации своих жизненных планов. Однако было бы неверно осуждать бедных людей за то, что они «нарушают» право своих детей на «открытое будущее».

Мамели приводит следующий пример. Члены одной религиозной секты обратились в суд с требованием, чтобы их дети в 14 лет прекратили свои занятия в школе за два года до того, как ее заканчивают обычные дети. При этом они ссылались на то обстоятельство, что содержание занятий в старших классах школы противоречат образу жизни их религиозного сообщества. На этих занятиях обучают не тем навыкам и умению, которые требуются для

полноправного члена этого сообщества. И хотя подобное решение родителей существенным образом влияет на реализацию жизненных планов детей, суд удовлетворил их просьбу. Таким образом, родители в своем выборе внешних условий формирования ребенка могут существенным образом повлиять на реализацию его жизненных планов. Генетический выбор родителей может как ограничить, так и расширить возможности реализации жизненных планов ребенка. Отсюда Мамели делает вывод, что в разумных пределах как генетический выбор, так и выбор внешних условий формирования ребенка, которые в той или иной степени оказывают влияние на реализацию жизненных планов, являются оправданными. Другое дело, что границы возможностей этого выбора должны быть законодательно определены обществом.

Иное возражение противников использования генетических технологий в репродуктивных целях связано с пониманием самих себя людей, которые могли бы появиться на свет в результате клонирования. Зная об условиях своего рождения, эти люди могли бы испытывать чувство, будто их судьба уже «написана». Они как бы обречены жить «в тени» своего предшественника. Тем самым нарушается принцип уважения их свободы в реализации жизненных планов. Сторонники использования генетических технологий считают, что, зная об условиях своего рождения, люди, которые могли бы появиться на свет в результате клонирования, должны, наоборот, восстать против мысли о предопределенности их судьбы и сделать все возможное, чтобы самим выбрать свой жизненный путь. Кроме того, общество должно с детства приучать таких людей к убеждению, что генетическое сходство не означает тождества жизненных планов. Вступив в период зрелости, люди, родившиеся в результате использования генетических технологий, должны сами решать, идти ли им «по стопам» родителей или выбирать собственный жизненный путь. Например, первый ребенок, родившийся в семье правящей династии, неизбежно испытывает на себе ожидания не только родителей, но и всей нации. Люди верят, что наступит момент, когда он должен будет взойти на престол. Однако на этом основании трудно обвинить родителей в том, что они нарушают его жизненные планы. Точно так же ожидания родителей, дети которых появились на свет в результате использования гене-

тических технологий, нельзя рассматривать как нарушение права на открытое будущее.

Сторонники использования генетических технологий подчеркивают, что с правовой точки зрения необходимо одинаковым образом рассматривать как генетический выбор родителей, так и выбор внешних условий формирования ребенка. Следует способствовать здоровым отношениям между родителями и детьми и сводить к минимуму риск плохого обращения с ребенком, будь то вследствие традиционных методов или применения новых технологий.

Э. Гэррард и С. Уилкинсон (Килский университет, Стаффордшир, Великобритания) в статье «Пассивная эвтаназия» (023) отмечают различие между активной эвтаназией как умерщвлении пациента и пассивной эвтаназией как отказ от продолжения жизни пациента. Кроме того, существует различие между добровольной (когда пациент дает согласие), недобровольной (когда он не способен дать согласие) эвтаназией. Авторы выделяют следующие необходимые признаки пассивной эвтаназии: 1) отказ или воздержание от жизненно необходимого для пациента лечения; 2) основная цель -«ускорение» смерти пациента; 3) это ускорение осуществляется в интересах пациента. Не любой отказ от жизненно необходимых процедур означает пассивную эвтаназию. Лечение может быть вредным, бесполезным или неэффективным с точки зрения соотношения затрат и пользы. От жизненно необходимого лечения может отказаться сам пациент. Основанием для эвтаназии выступают интересы пациента, когда качество его жизни оказывается хуже, чем смерть.

Противники эвтаназии считают различие между активной и пассивной эвтаназией двусмысленным. С их точки зрения, эвтаназия по своему определению активна и, следовательно, термин «пассивная эвтаназия» внутренне противоречив. Точно так же противоречиво понятие «недобровольной эвтаназии», поскольку умерщвление пациента без его согласия является убийством. В ответ на этот аргумент Гэррард и Уилкинсон указывают на то обстоятельство, что существует немало людей, убежденных в необходимости эвтаназии. Отвлекаясь от вопроса об истинности или ложности их убеждения, разве можно допустить, что эти люди верят в нечто противоречивое? (023, с. 65).

Другим аргументом, выдвигаемым противниками пассивной эвтаназии, выступает ссылка на понятие причинности. Эвтаназия вызывает смерть, однако воздержание от какого-либо действия не может ничего вызывать. А поскольку пассивная эвтаназия представляет собой воздержание от действия, то она не может вызывать смерть. Иными словами, понятие пассивной эвтаназии двусмысленно. Возражая, Гэррард и Уилкинсон приводят следующий пример. Один из водителей не включил сигнал перед тем, как повернуть направо, после чего произошло дорожно-транспортное происшествие. Основной причиной этого происшествия явилось воздержание водителя от включения сигнала правого поворота. Более того, существует немало случаев, когда воздержание от действия может привести к смерти. Допустим, что пациент страдает серьезным инфекционным заболеванием, избавиться от которого можно только с помощью антибиотиков. Если в данном случае врач по халатности или злому умыслу не предписал необходимые лекарства, то подобное «воздержание от действия» способно привести к смерти пациента. Точно так же пассивная эвтаназия как воздержание от жизненно необходимого лечения может привести к смерти пациента. Однако в отличие от халатности, она может быть морально оправданной, поскольку осуществляется согласно воле пациента.

Противники эвтаназии выдвигают также аргумент «отрицательных последствий». Согласно их точке зрения, если допустить пассивную эвтаназию, то многие люди в силу своей некомпетентности станут считать допустимой и активную эвтаназию. При этом подрывается доверие пациентов по отношению к медицинским работникам. В данном случае противники эвтаназии прибегают к аргументу «скользкого уклона»: принимая сомнительное допущение (пассивную эвтаназию), субъект неизбежно «скатывается» к принятию морально недопустимого (активной эвтаназии). В ответ на этот аргумент сторонники эвтаназии указывают, что сам процесс «скатывания» к принятию эвтаназии влечет за собой не отрицательные, а положительные для пациента последствия. Кроме того, сторонники эвтаназии обвиняют своих противников в патернализме, когда принцип уважения свободы пациента приносится в жертву принципу благодеяния.

Рэнэн Гиллон (Имперский колледж, Лондон, Великобритания) в статье «Этика нуждается в принципах - четыре могут вклю-

чать в себя остальные - и принцип уважения свободы должен быть "первым среди равных"» (024) отмечает, что четыре принципа биомедицинской этики - «не навреди», благодеяния, уважения свободы и справедливости - позволяют обосновать все остальные универсальные моральные нормы. Конфликт между ними может быть разрешен в процессе уточнения этих принципов. Согласно теории моральных принципов, если конкретное моральное утверждение совместимо с принципами, то оно морально допустимо, если подобное утверждение противоречит всем четырем принципам, то оно морально недопустимо. Теория моральных принципов может быть модифицирована, если окажется, что известные принципы следует дополнить еще одним, который нельзя объяснить и обосновать с помощью четырех принципов. «Я не нахожу никаких свидетельств в пользу подобной необходимости» (024, с. 308), но теория, согласно которой все моральные нормы объясняются и обосновываются с помощью исходных принципов, не должна вести к узкому однообразию. Теория этических принципов объясняет различные биомедицинские проблемы, так же как комбинация четырех нуклеотидов обеспечивает все известное генетическое разнообразие.

Теория этических принципов и теория добродетелей являются взаимодополняющими. Добродетели подтверждают моральные нормы, в то время как с помощью моральных принципов можно определить, какую черту характера следует отнести к добродетели. Люди проявляли свойства добродетели задолго до того, как задумались о моральных принципах. Иными словами, добродетели во временном отношении предшествуют принципам. Однако, для того чтобы определить, какие свойства людей можно отнести к добродетельным, моральное объяснение основывается на моральных принципах. Черты характера, которые способствуют благу, уважению свободы, утверждению справедливости, сводят к минимуму вред, можно рассматривать в качестве добродетелей.

Существуют разные этические теории, в том числе геокультурная концепция этики, экологическая этика, феминистская этика, дискурсивная этика, герменевтическая и феноменологическая этика. Все они разделяют определенные моральные нормы и известные принципы. Теория этических принципов имеет большое значение, поскольку позволяет избежать крайностей как морального ре-

лятивизма, так и морального империализма. Эта теория способствует преодолению морального релятивизма, поскольку предлагает универсальные, или по крайней мере широко принятые, этические нормы. Вместе с тем отсутствие иерархии принципов и наличие простора для их интерпретации позволяют преодолеть моральный империализм.

Конкретное применение этических принципов может быть разным в различных культурах. Например, в Китае не отвергают принцип уважения свободы, однако придают ему меньшее значение, чем принципу благодеяния. Наоборот, тот факт, что в такой богатейшей стране мира, как США, не все граждане обладают возможностью получать необходимую медицинскую помощь, свидетельствует, что в этой стране принципу уважения свободы уделяется большее внимание, чем принципу необходимости совершать благо по отношению к больным. Все это согласуется с тезисом об отсутствии иерархии этических принципов.

Гиллон выделяет принцип уважения свободы как «первый среди равных». Во-первых, потому, что свобода - это то, что делает возможной саму мораль. Во-вторых, принципы «не навреди», благодеяния, справедливости по отношению к другим субъектам предполагают уважение свободы этих субъектов. Таким образом, принцип уважения свободы оказывается интегральным компонентом по отношению к остальным этическим принципам. Гиллон приходит к выводу, что теория этических принципов применима не только к области медицины, но является неотъемлемой частью общей этики.

Д. Тэрнбал (Брисбейн, Австралия) в статье «Советы от генетиков: Этические ли это размышления о евгенетическом будущем?» (025) исследует влияние представителей генетики на репродуктивный выбор родителей. Это влияние способно создать в будущем такую ситуацию, когда научное знание будет использоваться в медицинских и политических интересах. Автор пытается подвергнуть сомнению незыблемость подобного «знания». Вовлечение генетиков в вопросы репродуктивности рода способно открыть путь для иных моделей будущего. Эти модели покрыты пеленой неизвестности. Автор выдвигает альтернативную модель будущего, в рамках которой решающую роль играет не особое решение медиков, а основанное на этических ценностях мнение общественности.

Тот факт, что представители генетики и цитирующие их журналисты ссылаются на моральные нормы, звучит скорее как заклинание. Реальность такова, что люди оказываются «выключенными» из этического измерения. Люди - это все те, кто не относится к экспертам от генетики, представителям этики или политики. Люди обречены идти в никуда наедине со своими страхами. Обладать подобной информацией означает быть вне этического поля. Этика должна включать в процесс компетентного обсуждения всех заинтересованных лиц. Этика - это диалог, в рамках которого есть место для перспективы, ценностей, взглядов, на основе которых строится понимание реальности. Новые взгляды должны выноситься на суд общественности и быть предметом широкого обсуждения. Время и место для технократических моделей будущего должно быть локализовано.

Преимущества генетики для простых людей опосредованы армией экспертов. Консультанты от генетики не просто описывают клиентам генетическую реальность, они создают эту реальность и тем самым радикально меняют представление о будущем. В вопросах медицины консультанты вместо диалога фактически формируют мнение пациентов. В данном случае речь идет не об информированном согласии пациента, а скорее о манипуляции его мнением.

Проблема евгенетического давления со стороны консультантов-генетиков заключается в том, что при этом нарушаются международные и национальные права человека. Представители евгеники пользуются тем, что фокусируют внимание на жизни плода, а этот аспект не подпадает под нормы законодательства большинства развитых стран. Поскольку представители генетики до сих пор не предложили позитивного решения проблемы плода с анормальным развитием, для них остается единственный путь - избавление от такого плода. Уничтожение плода оскорбляет не только выносившую его женщину, но и любого здравомыслящего человека. Акцентируя внимание на таких аспектах, как функционирование плода и женского организма, представители евгеники маскируют социальные проблемы научными изысканиями.

Развитие медицинской генетики обусловливается идеей человеческого совершенства, достигаемого в процессе эволюции и благодаря не столько моральным, сколько технологическим факторам. Согласно представителям «генетического перфекционизма»,

геном человека - это совершенное синтетическое целое. И хотя это целое не отражает генетический профиль ни одного конкретного человека, именно этот профиль объявляется нормой, на основе которой оцениваются генетические свойства всех людей. Все это оказывается реальным воплощением платоновской «идеи» на земле. Разница заключается лишь в том, что в роли платоновских философов-правителей выступают медики.

Согласно сторонникам евгеники, от всех слабых следует избавляться. По отношению к подобному насилию требуется твердая этическая позиция. Самое эффективное средство в борьбе с насилием - это назвать и описать его. Важным условием в борьбе с насилием является атмосфера этической открытости, когда научные достижения соотносятся с соблюдением прав человека. Интересы «общества в целом» вступают в противоречие с признанием Декларацией ООН (1975) людей с ограниченными возможностями иметь право на уважение и человеческое достоинство. Автор не разделяет позицию, согласно которой генетики должны защищать интересы семьи и общества в целом, опираясь на положение о том, что отдельные лица и человеческие качества обладают большей ценностью, чем другие.

Сторонники абортов, опираясь на идеологию феминизма, ссылаются на то, что прекращение беременности - это желание самой пациентки. Однако это желание должно согласовываться с точкой зрения медиков, где следует учитывать как интересы роженицы, так и плода. С позиций медицинской этики необходимость должна основываться на праве информированного выбора. Таким образом, необходимость отнюдь не тождественна желанию.

С позиции этики социальной ответственности, люди должны поступать таким образом, чтобы их действия согласовывались с общепринятыми моральными ценностями и чтобы последствия этих действий были предсказуемы и были во благо общества и его членов.

«Генетическая революция в медицине» - это скорее миф, чем реальность, по крайней мере для ближайшего будущего. «Люди в действительности не нуждаются в генетической революции, создающей евгеническое мировоззрение и евгенические последствия» (025, с. 865). Будущее преобладание евгеники - это будущее, в котором ресурсы перераспределяются: в ущерб социальной поддерж-

ки людей с ограниченными возможностями и в пользу генетических исследований, призванных избавиться от этих людей. Альтернатива этому будущему - развитие медицинских исследований, способствующих реабилитации людей с ограниченными возможностями. Это будущее, в рамках которого наука гуманизируется и признается, что болезни свойственны природе человека.

Сангтек Чо (университет штата Нью-Йорк, Стони Брук, США) в статье «Отчуждение от собственного Я: К буддистскому представлению о социальной справедливости» (026) отмечает, что понятие отчуждения от собственного Я лежит в основе буддистского представления о социальной справедливости. Цель буддизма -достижение внутреннего мира посредством опыта просветления, что нередко описывается как освобождение или нирвана. Более ранний термин «нирвана» означает устранение духовных препятствий, таких как желание, ненависть и заблуждение. Более поздний термин «освобождение» относится не столько к избавлению от внутренних состояний разума, сколько к обретению мудрости, свободы от оков жизни и смерти.

Поскольку представители буддизма делают акцент на индивидуальном спасении, это учение представляется квиетистским, далеким от социальных проблем. Однако подобные представления есть не что иное, как преувеличение. Буддисты обращаются к таким социальным проблемам, как охрана окружающей среды, неравенство полов, бедность и др.

Теория социальной справедливости американского философа Дж. Роулза представляется автору противоположной буддизму. Роулз стремится показать, как социальная справедливость основывается на индивидуальном интересе, фокусирует внимание не столько на поведении отдельного человека, сколько на социальных институтах, регулирующих это поведение. Теория социальной справедливости Роулза - это триумф западной рациональности. Роулз пытается обосновать свободу индивида преследовать собственные цели. Общество - это лишь сумма свободных индивидов. Согласно Роулзу, справедливость - это не достоинство, данное человеку a priori, а скорее условие, необходимое для существования общества. Хотя общество и является институтом, созданным для достижения взаимовыгодных целей, в нем присутствуют как конфликт, так и тождество интересов. Для разрешения этих конфлик-

тов требуются принципы отбора необходимых социальных норм. Справедливость самих этих норм зависит от справедливости процесса их принятия. Теория справедливости Роулза основывается на этическом конструктивизме, истоки которого лежат в учении И. Канта.

Вместе с тем теория Роулза способна помочь представителям буддизма выяснить отношение между природой человека и индивидуальным просветлением. Теория отчуждения от собственного Я, представление о том, что каждый отдельный субъект равен другим представителям сообщества, является теоретическим мостом, с помощью которого буддисты могут перейти от онтологической реальности к феноменологической реальности. В отличие от Роул-за, представители буддизма делают акцент не столько на социальных институтах, сколько на поведении отдельного индивида, в особенности на таких его качествах, как сочувствие и благодеяние. Если для Роулза достижение социальной справедливости является конечной целью, то для буддистов социальная справедливость служит лишь средством индивидуального просветления.

Буддисты сравнивают процесс духовного роста с лечением болезни. Первая заповедь буддизма гласит о том, что жизнь есть страдание, однако страдание излечимо при условии применения правильных методов лечения. Причина страдания в подсознательных человеческих желаниях, таких как жажда, слепота и страсть. Благодаря слепой природе желания жажда нередко отождествляется с невежеством. Все другие болезни лишь симптомы проявления невежества. Главный из этих симптомов - чрезмерная привязанность к объектам внешнего мира. Основываясь на указанном диагнозе, Будда предложил средство избавления от страдания. Этим средством является просветление, достигаемое путем лечения болезни внутренними силами каждого отдельного субъекта.

Хотя Будда никогда не создавал политическую идеологию, ему не были чужды интересы других людей. Обучая своих последователей и помогая им достичь просветления, Будда призывал молиться за других людей. Он советовал своим ученикам трудиться на благо других людей. Но для того чтобы помочь другим, надо самому быть просветленным, или здоровым. Тот, кто болен, не способен лечить других. Неудивительно, что, будучи заняты рабо-

той самоизлечения, буддисты оставались относительно пассивны в социальном плане.

Согласно буддизму, Бодисатва - это представитель Будды в его предшествующих жизнях. В своих многочисленных реинкарнациях Бодисатва представал как в образе человека, так и в образах разных животных. Описание предшествующих жизней Будды - это не только история, но и пример для подражания в настоящем. Бо-дисатва лечил себя с помощью лечения других, поскольку нет различия между самим собой и другими. Согласно учению Бодисатвы, существование субъекта выходит за границы собственного Я. Другие - это продолжение собственного существования. Бодисатва отождествляет болезнь всех живущих существ со своей собственной болезнью. Он поправится лишь тогда, когда все чувствующие существа будут здоровы. Без испытания боли никто не вправе лечить другого. Опыт погружения себя в собственную болезнь - это единственный путь достижения мудрости и сочувствия. По этой причине Бодисатва откладывает свое просветление и выбирает все новые и новые перерождения до тех пор, пока остальные живущие не достигнут просветления. Таким образом, идеи Бодисатвы активно вовлекают субъекта в общественную жизнь, подчеркивая, что общество - это естественное продолжение существования каждого индивида.

Учение об отчуждении от собственного Я утверждает взаимозависимость всех членов общества и общую природу всех типов страдания: духовного, физического, эмоционального и экономического. Как «экономический субъект» у Роулза потенциально ставит себя на место любого члена общества, так и последователь буддизма отождествляет себя с каждым представителем общества. Социальные последствия учения буддизма приводят к тому, что бедность другого становится моей собственной бедностью, трагедия другого - моей собственной трагедией. А если вспомнить идею Бо-дисатвы о том, личное здоровье достигается лечением других, то возникает убеждение, согласно которому буддизм - это социально активное учение.

О.В. Летов