CC BY
146
2003.02.016-027. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ БИОЭТИКИ. (Сводный реферат).
2003.02.016. BOYD A.L. Genetics and social justice // Eubios: J. of Asian a. intern. bioethics. - Christchurch, 2002. - Vol.12. - P. 167-171 (http://www.biol.tsukuba.ac.jp).
2003.02.017. MACER D.R.J., MASARU MORITA. Nature, life and water ethics // Eubios: J. of Asian a. intern. bioethics. - Christchurch, 2002. -Vol.12. - P. 82-88 (http://www.biol.tsukuba.ac.jp).
2003.02.018. KRIARY-CATRANIS I. The convention for the protection of human rights and dignity of the human being with regard to the application of biology and medicine: Convention on human rights and biomedicine // Eubios: J. of Asian a. intern. bioethics. - Christchurch, 2002. - Vol. 12.
- P. 90-93 (http://www.biol.tsukuba.ac.jp).
2003.02.019. ЮДИН Б.Г. Принципы биоэтики // Биоэтика: Принципы, правила, проблемы. - М., 1988. - С. 5-22.
2003.02.020. ТИЩЕНКО П.Д. Этические правила взаимоотношений медицинских работников и пациентов / / Биоэтика: Принципы, правила, проблемы. - М., 1988. - С. 23-52.
2003.02.021. ТИЩЕНКО П.Д. Проблема справедливости в современном здравоохранении // Биоэтика: Принципы, правила, проблемы. -М., 1988. - С. 53-72.
2003.02.022. ИВАНЮШКИН А.Я. История медицинской этики и медико-биологических экспериментов на человеке и животных // Биоэтика: Принципы, правила, проблемы. - М., 1988. - С. 73-92.
2003.02.023. ИВАНЮШКИН А.Я. Врачебная этика в России (XIX -начало XX вв.) // Биоэтика: Принципы, правила, проблемы. - М., 1988. - C. 93-110.
2003.02.024. ВЛАСОВ В.В. Этические проблемы советской медицины на страницах зарубежной медицинской печати // Биоэтика: Принципы, правила, проблемы. - М., 1988. - С. 111-119.
2003.02.025. БАХТИАРОВА В.О. «Искусственные дети» // Биоэтика: Принципы, правила, проблемы. - М., 1988. - С. 130-134.
2003.02.026. БАЛАШОВ Н. Искусственное оплодотворение: Что думают православные? // Биоэтика: Принципы, правила, проблемы.
- М., 1988. - С. 147-153.
2003.02.027. КОНОВАЛОВА Л.В. Правила и исключения: Дискуссии об этических проблемах аборта // Биоэтика: Принципы, правила, проблемы. - М.,1988. - С. 154-161.
Энн Льюис Бойд (колледж искусств, Фредерик, США) в статье «Генетика и социальная справедливость» (016) отмечает, что поиски генома человека ставят острые этические проблемы. С одной стороны, люди могут рассматривать полученную в этой области информацию как руководство к обнаружению и лечению генетических заболеваний и уменьшению страданий больных людей. С другой стороны, не исключено, что некоторые могут воспользоваться этой информацией с целью «совершенствования» человеческих талантов и искоренению «дефектных» фенотипов. Однако уравнивать таланты и наделять каждого максимальным потенциалом не является целью биологии и генетики, как и осуществление подобных задач не входит в компетенцию науки в целом. Моральные проблемы, связанные с проектом генома человека, напоминают о том, что человек есть нечто большее, чем носитель генетических свойств. Человек — существо социальное, он является членом семьи, общества, нации.
Сторонники тщательного генетического исследования эмбрионов человека указывают на то, что нет ничего плохого в получении всесторонней информации о будущем человека. Однако в данном случае встает острый моральный вопрос о критериях нормы и патологии и о том, кто возьмет на себя ответственность выносить об этом окончательное суждение. Наука обнаруживает широкий спектр отношений между фенотипом и генотипом, и задача ученых — выявить тонкое различие между болезнью, дисфункцией и отсутствием способности. Человеческое сообщество не может процветать, если люди останутся безучастными к страданиям других и не будут терпимы к различиям человеческих способностей.
Справедливость не отвергает ценность человеческой личности как социально независимой единицы. Хотя социальная справедливость может лишь частично осуществляться в реальности, этот идеал достоин своего воплощения, оставаясь динамичным в каждую историческую эпоху. В обществе, где свобода индивида существует отдельно от социальной ответственности, люди изолированы от социальных ценностей.
Личность представляет собой не средство, а цель, она сама несет моральную ответственность за развитие собственного потенциала.
Генетика способна лишь определить границы человеческих возможностей. Справедливость начинается там, где несправедливость рассматривается всерьез. Социальное благо возможно лишь в плюралистическом обществе. Уважение достоинства человеческой личности требует признания социальной природы человека.
Раскрытие генетического портрета человека способно повлиять на то, как он оценивает себя и окружающих, а также внести свои коррективы в трактовку понятия личности. Автор призывает избегать крайностей биоредукционизма, низводящего человеческую личность к простой сумме генетических элементов. Разнообразие генетических признаков существует независимо от мечты о генетическом совершенстве. В данном случае важно сохранить баланс между благом отдельного индивида и благом сообщества. Что именно является «благом» лежит за пределами биологической науки. Биотехнология является продуктом творческих усилий многих ученых, однако ее применение зависит от моральной ответственности человечества в целом.
Д.Мейсер и Масару Морита (Институт биологических наук Университета Цукуба, Япония) в статье «Природа, жизнь и этика воды» (017) отмечают, что биоэтика рассматривает вопросы жизни. Ее даже можно назвать любовью к жизни. А поскольку жизнь во многом зависит от воды (живые организмы на 90% состоят из воды), то биоэтику можно считать любовью к воде. Развитие сельского хозяйства за последние 8 тыс. лет, в особенности в районах Средней Азии, где водные ресурсы ограничены, указывает на то, что этика воды - это важнейшая часть этической науки.
Человек в настоящее время способен изменить не только собственные гены, но и гены любого организма, а следовательно, экосистему всей планеты. Авторы выделяют три аспекта термина «биоэтика». Во-первых, это дескриптивная биоэтика — моральные отношения и ответственность людей перед живой природой. Во-вторых, это интерактивная биоэтика - дискуссии вокруг основных принципов и ценностей биоэтики. В-третьих, прескриптивная биоэтика - наука о добре и зле, о том, какие принципы наиболее важные.
Во многих религиях вода связывается с символом чистоты. Любить воду - это биологическое преимущество, такое же, как ценить природу. Вода освежает как тело, так и душу. Исследуя связь человека с водой, мы способны глубже понять не только отношения между живыми организмами, но и самих себя. В современную эпоху глобализ-
ма применение этического принципа справедливости к океану в целом послужит полезным уроком для будущего экологического планирования. А такие законы, как Закон о море, способны защитить биологическое разнообразие планеты.
Исмини Краэри—Катранис (Университет социальных и политических наук, Афины, Греция) в статье «Конвенция о защите достоинства и прав человека с точки зрения применения достижений биологии и медицины: Конвенция по правам человека и биомедицина» (018) указывает, что данная Конвенция была рассмотрена на Совете Европы в Овьедо в 1997 г. В ней термин «биоэтика», используемый в раннем проекте 1996 г., был заменен термином «биомедицина». Последний термин, по мнению разработчиков, в большей степени соответствует цели Конвенции — установить баланс между бурным развитием биомедицины и требованием сохранения прав и достоинства человека.
Автор выделяет следующие три принципа, которыми, в соответствии с Конвенцией, должны руководствоваться представители биомедицины в отношении соблюдения прав человека: 1) индивид должен быть защищен от любой угрозы, связанной с неверным использованием достижений науки; 2) любое достижение в области медицины, прежде своего применения на практике, должно пройти обсуждение в рамках сообщества; 3) в интересах будущих поколений создатели Конвенции стремятся сохранить тождество человеческой личности.
В рамках Конвенции отстаиваются такие принципы, как принцип человеческого достоинства, примата ценности человеческой личности, отсутствие какой-либо дискриминации, принципы информационного согласия и охраны личной тайны. Согласно принципу информационного согласия, человек имеет право «знать» или «не знать» информацию о состоянии своего здоровья. Создатели конвенции рекомендуют правительствам европейских стран руководство -ваться в отношении своих граждан такими принципами, как обеспечение равного доступа всех людей к медицинской помощи, ознакомление, ознакомление с моральными и правовыми нормами защиты людей в области медицины и генетики, исследования человека и трансплантация органов.
Авторитарное вмешательство врачей в жизнь пациента допустимо в следующих обстоятельствах: 1) когда не существует эффектив-
ной альтернативы; 2) степень риска не пропорциональна возможному благу; 3) данный проект одобрен компетентными институтами, а его моральная допустимость подтверждена междисциплинарной комиссией; 4) индивид, подвергаемый биомедицинским исследованиям, всецело информирован о своих правах; 5) согласие на его участие подтверждено документально и может быть отозвано в любое время.
В случае трансплантации внутренних органов автор формулирует следующие условия. Согласие донора должно быть получено до его клинической смерти, причем в письменной форме или в присутствии нотариуса. Любое «предположительное согласие» пациента противоречит букве и духу Конвенции. Трансплантация внутренних органов не может быть осуществлена, если соответствующий орган у реципиента функционирует. Трансплантация допустима только в том случае, когда не существует альтернативы терапевтических методов лечения. Исключается какое-либо материальное вознаграждение донору или его родственникам.
Что касается исследований генома человека, то здесь генетические особенности индивида должны быть надежно защищены от любого вмешательства, ограничивающего его свободу. Этот принцип распространяется как на генетические эксперименты, так и на генетическое вмешательство в организм в лечебных целях.
Конвенция о правах человека в области биомедицины является важным шагом по защите человеческого достоинства. Эта конвенция касается тем как зарождения человеческой жизни, так и ее завершения - эти темы вызвали наиболее острые дискуссии. Новый момент, содержащийся в Конвенции, - положение о том, что пациент имеет право «не знать» информацию о состоянии своего здоровья, что подчеркивает конфиденциальность отношений между врачом и пациентом. Слабость Конвенции автор усматривает в том, что она не содержит санкций за нарушение содержащихся в ней положений так, что пострадавшие не имеют прямой возможности обратиться в Европейский суд по правам человека в Страсбурге.
Б.Г.Юдин указывает (019), что принцип «Не навреди!» является старейшим в медицинской этике. Если подходить к ситуации со стороны врача, различаются следующие формы вреда: 1) вред, вызванный неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается; 2) вред, вызванный недобросовестностью, злым или корыстным умыслом; 3) вред, вызванный неверными, нерасчетливыми или неквалифици-
рованными действиями; 4) вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.
Возможен такой вариант, когда пациент страдает от неизлечимого недуга, сопровождающегося сильными болями, — в этом случае пациент может решить, что скорая и безболезненная смерть для него будет представлять меньший вред, чем продолжение тяжелых и безнадежных мучений. Согласно принципу «не навреди», вред, исходящий от врача, должен быть только вредом объективно неизбежным и минимальным.
Вред, который могут принести пациенту действия врача, бывает намеренным или ненамеренным. О намеренном вреде можно говорить в случаях бездействия, умышленного причинения вреда и объективно неизбежного вреда. Его можно предвидеть заранее и оценить его возможные масштабы. Но часто люди, в том числе и врачи, своими действиями причиняют ненамеренный вред. Здесь также возможны два варианта — когда вред не был предусмотрен из-за нежелания задуматься о возможных последствиях, либо когда он проистекает из неконтролируемых внешних обстоятельств.
Принцип «Делай благо!» является расширением и продолжением предыдущего принципа. Этот принцип — не запрет, а такая норма, которая требует позитивных действий. Его смысл передается с помощью таких слов, как благодеяние, благотворительность, милосердие.
Проблема, связанная с принципом «Делай благо!», касается того, кто определяет содержание того блага или добра, которое должно быть сделано. Многовековая традиция медицинской практики состоит в том, что в каждом конкретном случае именно врач решает, в чем состоит благо пациента.
П.Д.Тищенко выделяет (020) три основных правила этической регуляции взаимоотношений медиков с пациентами: правило правдивости, конфиденциальности и информационного согласия.
Быть правдивым означает сообщать собеседнику то, что истинно с точки зрения самого сообщающего. Иногда это правило используется в форме запрещения говорить ложь, т.е. говорить то, что с точки зрения говорящего является ложным. Соблюдение правила правдивости обеспечивает взаимное доверие партнеров по социальному взаимодействию.
Вряд ли найдется специалист в области этики или врач, который бы стал отрицать важность правила правдивости. Однако суще-
ствуют большие разногласия относительно того, насколько неукоснительно должно следовать этому принципу. И.Кант был неумолим — всегда и везде! В медицине преобладает иная точка зрения, согласно которой нецелесообразно говорить правду, если она может повредить самочувствию пациента, вызвать у него негативные эмоции.
Вопрос о праве пациента на правдивую информацию не покрывает всех сторон сложного и противоречивого процесса его общения с медицинскими работниками. Он касается не только медицинских работников, но и самих пациентов. Лгущий или скрывающий правду пациент наносит такой же ущерб своим отношениям с врачами и медсестрами, как и лгущий или скрывающий правду врач.
Вопрос о долге говорить или всегда стремиться знать правду необходимо решать, исходя из понимания источников отношения долженствования. Согласно учению И.Канта, правдивость есть долг человека перед самим собой как моральным существом. Лгать означает уничтожать в себе человеческое достоинство. Поэтому Кант настаивал на том, что правдивость во всех ситуациях представляет собой священную, безусловно повелевающую и никакими внешними требованиями не ограничиваемую заповедь разума.
Для медика, даже если он не разделяет взглядов Канта, долг быть правдивым коренится, во-первых, в его социальной природе как человека. Во-вторых, в отношениях с пациентами медик представляет в своем лице не только человечество в целом, но и свою профессиональную группу: систематическая ложь разрушает доверие к профессии. Наконец, в-третьих, долг медика говорить правду коренится в личном смысле его жизни. Смысл жизни заключается в исполнении человеческого предназначения. Врач не сможет реализовать себя именно как врач, если пациенты не будут ему доверять, поэтому он должен говорить правду.
Не владея правдивой информацией об условиях своего существования, человек как бы перекладывает ответственность за то, что с ним происходит, с себя на другого, отказываясь тем самым от своей свободы. Поэтому стремиться знать правду является долгом человека даже тогда, когда он прикован болезнью к больничной койке. Больной человек естественным образом ограничен в своей свободе. Эти ограничения варьируют от самых незначительных, при скоротечных простудных заболеваниях, до коматозных состояний или состояний болезненного изменения сознания. Поэтому долг знать правду не
может быть вменен каждому пациенту в равной степени. Среди представителей различных культур наблюдается тенденция, при которой больные стараются делегировать ответственность за принятие решений, связанных с их заболеванием, своим близким или медицинским работникам. В определенной степени это замечание справедливо в отношении традиционного поведения значительного числа российских пациентов. Врач обязан учитывать и уважать эти традиции.
Стремление медицинского работника во всех ситуациях получать максимально правдивую информацию определяется его профессиональным предназначением лечить больных. Только полная и достоверная информация об условиях возникновения и протекания заболевания может гарантировать эффективное лечение. Важнейшим условием реализации этого долга является обеспечение чувства доверия пациента к данному конкретному врачу и к медицинской профессии в целом.
Противоречие между ценностями общественного интереса, с одной стороны, и неприкосновенности частной жизни - с другой, в российском обществе обычно решалось в пользу первой альтернативы. Однако в последнее время неприкосновенность частной жизни получает все большее признание, так что безусловный приоритет общественных интересов сохраняется лишь в связи с группой особо опасных инфекционных заболеваний. Чем ниже социальная опасность заболевания, тем большую роль играют ценности, связанные с неприкосновенностью частной жизни.
Умение говорить правдиво с умирающим, психиатрическим или онкологическим больным означает умение и готовность разделить с ним бремя тяжелейшего душевного страдания и тем самым оказать ему необходимую помощь. Правдивость, как и любое средство, предполагает умение им пользоваться. «Поэтому вопрос не в том, чтобы запретить или разрешить врачам сообщать правду пациентам, а в том, чтобы научить будущих врачей пользоваться словами с наибольшей пользой для своих пациентов» (020, с.33).
Если правило правдивости обеспечивает открытость партнеров по социальному взаимодействию - врачей и пациентов, то правило конфиденциальности призвано предохранить эту ячейку общества от несанкционированного непосредственными участниками вторжения извне. Та информация о пациенте, которую он передает врачу или
сам врач получает в результате обследования, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента.
Предметом конфиденциальности являются диагноз заболевания, данные о состоянии здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в результате обследования или при выслушивании жалоб пациента. Конфиденциальной должна быть и немедицинская информация о пациенте или его близких, ставшая известной врачу в процессе выполнения им служебных обязанностей.
Одна из наиболее острых коллизий возникает тогда, когда медицинская информация о данном пациенте касается жизненно-важных интересов третьих лиц — родственников либо тех, с кем пациент находится в контакте вследствие выполнения своих профессиональных или иных обязанностей. Совсем не всегда пациент расположен поделиться информацией с указанными лицами, хотя последнее может уберечь их от грозящей опасности. Профессиональный долг врача заключается в том, что он обязан сделать все от него зависящее для предупреждения известной ему угрозы здоровью других людей. Вместе с тем правило конфиденциальности обязывает его руководствоваться интересами конкретного пациента и не передавать информацию без его согласия. Возникает конфликт ценностей, который не может быть разрешен чисто механическим путем.
Серьезные проблемы в практической реализации правила конфиденциальности создает устойчивая традиция отечественных врачей не распространять запрет разглашения конфиденциальной информации на членов семьи больного. Более того, в случае диагноза злокачественного онкологического заболевания или неблагоприятного для жизни прогноза именно члены семьи обычно получают достоверную информацию, которая при этом скрывается от самого пациента. «Обсуждение медицинской информации с членами семьи за спиной пациента следует считать нарушением правила конфиденциальности» (020, с.41).
Врач должен уважать специфику морального сознания представителей различных этнических групп населения и применять правило конфиденциальности уже не в отношении отдельного пациента, а в отношении семьи или рода, делая все необходимое с тем, чтобы медицинская информация, касающаяся членов этой семьи или этого рода, не стала достоянием посторонних.
Правило информированного согласия призвано обеспечить уважительное отношение к пациентам или испытуемым в биомедицинских экспериментах как личностям, а также минимизировать угрозу их здоровью, социально-психологическому благополучию или моральным ценностям вследствие недобросовестных действий специалистов. Согласно этому правилу, любое медицинское вмешательство должно в качестве обязательного условия включать специальную процедуру получения добровольного согласия пациента или испытуемого на основе адекватного информирования о целях предполагаемого вмешательства, его продолжительности, ожидаемых положительных последствиях, возможных неприятных ощущениях, риске для жизни, физического или социопсихологического благополучия. Необходимо также информировать пациента о наличии альтернативных методов лечения и их сравнительной эффективности. Процедура получения информированного согласия призвана реализовать содержание моральной идеи, согласно которой пациент или испытуемый признается в качестве личности, имеющей право участвовать совместно с медицинскими работниками в принятии решений, касающихся вопросов своего лечения.
Решение пациента считается добровольным, если при его принятии на пациента не оказывалось принуждающего влияния извне. Самая распространенная угроза, которая нередко действует на пациентов — это вероятность отказа медиков от лечения или отказ от бесплатного оказания помощи. Поэтому при получении информированного согласия необходимо специально обратить внимание пациента на то, что его отказ нисколько не уменьшает его прав и доступности альтернативных методов медицинского вмешательства.
Правило информированного согласия можно понимать как норму диалогического общения врача и пациента с целью согласования оптимального как с позиции врача, так и с позиции самого пациента выбора метода медицинского вмешательства. Врач и пациент становятся тем самым равноправными партнерами в рамках социального института здравоохранения. При этом правило информированного согласия становится не самоцелью, а лишь средством для обеспечения партнерского диалога заинтересованных сторон.
В статье «Проблема справедливости в современном здравоохранении» (021) П.Д.Тищенко отмечает, что в сознании миллионов российских граждан справедливость в здравоохранении непосредст-
венно ассоциируется с всеобщим правом на получение бесплатной медицинской помощи. Невозможность получить квалифицированную медицинскую помощь вследствие недостаточной материальной обеспеченности в современном цивилизованном мире трактуется как серьезное нарушение прав человека и как фундаментальная проблема государственной политики, а не только медицинской этики.
Вместе с тем нельзя справедливое право граждан на охрану здоровья решать за счет несправедливого отчуждения высококвалифицированного труда у сотен тысяч медицинских работников. Естественно, что подобное насилие порождает как реакцию сопротивления встречное насилие, приобретающее форму коррупции в деятельности врачей и других медицинских работников. Основным мотивом коррупции является не столько обогащение, сколько элементарное биологическое выживание.
Наиболее важным признаком справедливости среди теоретиков, придерживающихся самых различных философских взглядов, является беспристрастность. Суждение гражданина или решение государственного института справедливо, если оно совершается в соответствии с определенной нормой закона, морали или обычая, невзирая на лица. Принцип беспристрастности требует от граждан и властей мыслить с позиции целого, абстрагируясь от влияния частных или корпоративных ценностей. Он устанавливает равенство всех перед признанными в обществе нормами.
Среди эгалитарных теорий наибольшим влиянием пользуется теория «справедливости как честности» Дж.Роулса. Справедливость конкретизируется в этой теории в форме трех принципов: 1) принцип наибольшей равной свободы гласит, что каждая отдельная личность имеет равное с другими право пользоваться максимальным количеством свобод, сопоставимым по объему с аналогичной системой свобод для всех; 2) с точки зрения принципа равенства, люди с одинаковым уровнем способностей и навыков должны иметь одинаковые возможности для занятия определенных властных должностей в любом учреждении, для реализации себя во всех областях жизни; 3) согласно принципу дифференциации, общественные и экономические институты должны действовать таким образом, чтобы максимизировать доступность благ для граждан, находящихся в наихудших условиях.
Особое место среди современных теорий справедливости занимает коммуникативная концепция справедливости, выдвинутая не-
мецкими философами К.-О.Апелем и Ю.Хабермасом. Согласно этой концепции, справедливого баланса равенства и неравенства, пропорциональности и беспристрастности можно достичь, если все лица, которых затрагивают те или иные политические, экономические или, например, медицинские действия или нормы, смогут принять участие в честной, построенной на рациональной аргументации публичной дискуссии.
Автор приходит к выводу, что многообразие этических принципов и трактовок справедливости отображает присущую человеческому сознанию глубину и неоднозначность. «Знание этических принципов позволяет прояснить и как бы распутать на отдельные составляющие сложный клубок человеческих проблем, дать их понимание с различных точек зрения» (021, с.70).
А.Я.Иванюшкин отмечает (022), что врачебная этика — это разновидность профессиональной этики. Исторически профессиональная этика прежде всего сложилась в медицинской, юридической, педагогической и т.п. профессиях, в которых предметом труда является сам человек. В этих сферах социальной практики «задействованы» такие приоритетные во все времена социальные ценности, как жизнь и здоровье человека.
История врачебной этики насчитывает более трех тысячелетий. В Древней Индии врачи давали клятву еще в 1500 г. до н.э. Для европейской медицины непреходящее значение имеет этика древнегреческого врача Гиппократа (У-1У вв. до н.э.). После того, как в XVI в. в Европе вышли первые печатные труды Гиппократа, рост его авторитета среди европейских врачей автор называет «вторым пришествием» Гиппократа. Во второй половине XIX в. «Факультетское обещание», в основе которого лежит клятва Гиппократа, было введено на медицинских факультетах России.
Этика Гиппократа — это прежде всего этика гуманности, человеколюбия, милосердия. В ее основе лежит идея абсолютного уважения к больному, обязательность требования, чтобы всякое лечение приносило ему пользу и не причиняло вреда. Гиппократ был всего несколькими годами моложе Сократа, который учил, что главная задача философии по своей сути этическая — обосновать, как следует человеку жить. «Гиппократ оказался не случайным современником величайших древнегреческих философов — Сократа, Платона и Ари-
стотеля, — он даже не просто их современник по духу, он — их конгениальный современник» (022, с.76).
Принцип гуманности, уважения человеческого достоинства пациента конкретизируется во многих наставлениях «Корпуса Гиппократа», в частности, касающихся семейной жизни больного. Автор особо подчеркивает этический запрет интимных связей врача и больного.
Известнейшей заповедью этики Гиппократа является его запрет разглашать врачебную тайну. Хранить врачебную тайну — значит не навредить душевному спокойствию больного, не нанести ущерба его чести и достоинству. Семейная сторона жизни пациента находится под особым покровительством института врачебной тайны. Разглашение врачебной тайны — это сугубо моральное зло. А поскольку заповедь о сохранении врачебной тайны содержится в клятве Гиппократа, нарушивший ее врач становится клятвопреступником.
Ни одно положение этики Гиппократа не вызывает сегодня большего интереса, чем принцип уважения к человеческой жизни. В лексике Гиппократа не встречается термин «эвтаназия», но клятва Гиппократа однозначно не допускает моральный выбор врача в отношении умирающего больного, который в современной литературе по медицинской этике называется «активная эвтаназия». Также запрещается врачу тактика «ассистирования при самоубийстве».
В «Корпусе Гиппократа» имеются наставления об отношении врача к безнадежному, умирающему больному. Цели медицины здесь определяются так, что она призвана освободить больных от болезней, притуплять силу болезней, но к тем, которые уже побеждены болезнью, «она не протягивает своей руки» (022, с.79). Обоснование последнего положения сводится к следующим соображениям: 1) бывают болезни, которые сильнее самых сильных средств; 2) терапевтические возможности медицины в принципе ограничены; 3) в таких случаях сама надежда на излечение беспочвенна. «Выйти из этого порочного логического круга очень просто: да, вылечить таких больных невозможно, но помочь им врач все равно обязан, и это — его профессиональный долг» (там же).
Неотъемлемую часть этики Гиппократа составляют моральные предписания, касающиеся взаимоотношений врачей друг с другом: нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного, просит пригласить других врачей. Столкнувшись с ошиб-
кой коллеги, необходимо иметь в виду, что врач тоже человек и тоже может ошибаться.
Морально-этические наставления Гиппократа предписывают врачу держать под этическим контролем не только собственно профессиональную деятельность, но и весь его образ жизни. Общество Древней Греции высоко ценило и поощряло самоотверженность врачей. Высоконравственная, подчас героическая деятельность таких врачей есть лучшее подтверждение гуманистической сущности этики Гиппократа.
Очень высоко на шкале социальных ценностей в древне грече -ском обществе стояло бескорыстие врачей. С одной стороны, труд врача, как и всякий другой полезный труд, должен быть справедливо оплачен, а с другой — гуманная природа медицинской профессии выхолащивается, если свести отношения врача и пациента исключительно к денежным отношениям. Отношения врача и пациента не могут быть просто рыночными уже потому, что пациенту очень трудно оценить качество предлагаемого ему «товара». Этика Гиппократа осуждает любые проявления алчности со стороны врачей.
Таким образом, этика Гиппократа — это система морально-этических заповедей, регулирующих практику врачевания, определяющих отношение врача к пациенту, отношение врача к другим врачам, а также к своей профессии и отношение врача к обществу. Основные принципы этики Гиппократа: абсолютное уважение к больному; уважение к человеческой жизни; уважение к личной жизни пациентов, соблюдение конфиденциальности; уважение к медицинской профессии.
На рубеже старого и нового летоисчисления древнеримский врач и ученый Цельс обсуждал вопрос: допустимо ли экспериментирование на человеке и вообще на живых существах? Ответ его был таков: из соображений чисто научных эксперименты нецелесообразны, так как страдания подвергаемого опыту живого существа исказят нормальные жизненные явления.
Один из основоположников современной экспериментальной медицины К.Бернар первым поставил в качестве самостоятельного вопрос об этической недопустимости сугубо научных медицинских исследований на человеке, но не на животных. Однако уже к концу XIX в. стало ясно, что в условиях все расширяющейся научно-исследовательской деятельности в медицине подход Бернара, хотя и
подкупает своей простотой, с точки зрения требований морали и этики является слишком прямолинейным. Согласно А.Моллю, автору «Врачебной этики», в медицинских исследованиях немало таких, которые не вызывают трудных этических вопросов (например, взятие волос, крови для микроскопических исследований). Рано или поздно клинические нововведения надо применять на первом больном. Врач должен иметь в виду вопрос о согласии больных на предпринимаемые над ними медицинские опыты. Так как само это согласие предполагает определенный уровень развития, предпочтительнее проводить опыты на людях интеллигентных, а лучше всего — на медиках. Медицинские опыты на людях с нарушением этических и юридических требований справедливо осуждаются и обществом, и большинством представителей врачебной профессии.
В статье «Врачебная этика в России (XIX — начало XX в.)» А.Я.Иванюшкин отмечает, что основоположник отечественной терапии М.Я.Мудров был не только знаменитым московским доктором первой трети XIX в., но и выдающимся деятелем Московского университета. Врачебная этика, согласно Мудрову, предваряет всю медицину. Мудров подчеркивает элементы филантропии в профессиональной деятельности врача, считая, что выбравшему эту профессию должно быть присуще бескорыстие. В самом общем виде у Мудрова имеется идея паллиативной помощи безнадежным больным: «Облегчение болезни неизлечимой и продолжение жизни больного» (023, с.95). В конечном счете, решение всех вопросов, возникающих во взаимоотношениях врача и больного, Мудров как бы сводит к общему знаменателю — завоеванию доверия больного. Обсуждая вопросы межколлегиальных отношений врачей, Мудров утверждает, что всякий честный врач в случае профессионального затруднения обратится за помощью к товарищу-врачу, а умный и благожелательный врач не будет из зависти поносить коллег.
Яркую страницу в истории отечественной медицины представляет врачебная и общественная деятельность Ф.П.Гааза (1780-1853), известного своим афоризмом: «Спешите делать добро». Свою легендарную славу Гааз обрел благодаря подвижнической деятельности в Комитете попечительства о тюрьмах. Этот замечательный врач, у которого охотно лечилась знать, все свои силы отдавал самым обездоленным — ссыльным, каторжным и т.д. В условиях тогдашней социально-политической организации и при тогдашнем состоянии меди-
цинских служб в России он стремился защитить особые права заключенных на защиту, охрану здоровья и медицинскую помощь.
Деятельность Гааза осуществлялась за несколько десятилетий до возникновения в 1859-1863 гг. Международного движения Красного Креста, провозгласившего помощь всем раненым во время боевых действий — независимо от гражданства, национальности и т.д. Гааз предвосхитил принятие множества современных документов международного права, запрещающих любые формы жестокого, бесчеловечного обращения с людьми и в особенности выделяющих роль врачей, медицинского персонала при этом.
Согласно Гаазу, долгом врача является борьба с паническими настроениями, преодоление в массе населения ужаса перед эпидемиями. В контексте собственно медицинской этики автор обращает внимание на религиозные истоки мировоззрения Гааза: «Я прежде всего христианин, а потом уже врач» (цит. по: 023, с.98). Особенность духовного строения личности Гааза состояла в том, что для него как бы не существовало феномена удвоения морали — имеющегося в любом обществе разрыва между нравственным идеалом и реальными нравами.
Младшим современником Ф.П.Гааза был Н.И.Пирогов. Особого внимания заслуживает отношение Пирогова к врачебным ошибкам. Хотя он признает, что врачебные ошибки — это зло, но тот, кто останавливается на пессимистической констатации «врачебные ошибки неизбежны», находится на позиции этической капитуляции, что безнравственно и недостойно звания врача. Согласно «Анналам...» Н.И.Пирогова, врачи должны извлекать максимум пользы из своих профессиональных ошибок, обогащая как собственный опыт, так и совокупный опыт медицины. Пирогов считал, что такая моральная позиция может возместить «зло врачебных ошибок» (023, с.99).
Признанным лидером клинической медицины в Петербурге был С.П.Боткин. В своих «Клинических лекциях» Боткин затрагивает различные вопросы медицинской этики. Например, его решение проблемы информирования безнадежных больных дается в духе ортодоксального врачебного патернализма. Боткин считал непозволительным врачу высказывать больному сомнения о возможности неблагоприятного исхода болезни: «Лучший врач тот, который умеет внушить больному надежду: во многих случаях это является наиболее действенным лекарством» (023, с.102).
В самом начале ХХ в. центром обсуждения вопросов врачебной этики стала книга В.В.Вересаева «Записки врача». Автор выделяет два обстоятельства, определяющих особое место этой книги в отечественной медицинской литературе. Во-первых, она отражает опыт души человека, выбравшего врачевание своей профессией и только-только входящего в мир медицины. Последовательно обсуждая типичные морально-этические коллизии, с которыми сталкивается каждый врач, Вересаев воспроизводит становление профессионального сознания, который стремится быть достойным своего призвания. Во-вторых, «Записки врача» Вересаева являются важнейшим источником по истории отечественной медицины, где отражены преимущественно социокультурные аспекты медицинского дела, постановки и решения этических вопросов врачевания в социально-историческом контексте России рубежа ХХ в. Коллеги-врачи обвиняли Вересаева не только в «сгущении красок», но и в том, что он высказывает слишком много заботы об отдельной личности. «Однако именно поэтому Вересаев оказывается сегодня поразительно современным, ибо стремился «смотреть на жизнь с человеческой, а не с профессиональной точки зрения» (023, с .109).
В.В.Власов отмечает (024), что, если с 60-х годов XX в. на Западе стала формироваться современная биоэтика, то в СССР была сформирована медицинская деонтология. Ее рассматривали на Западе как специфически советское явление, выделяя при этом следующие черты: 1) в основе лежит коммунистическая мораль; 2) структура складывается из: социальной гигиены (организация), медицинской психологии (поведение пациента), основ юридического регулирования и философии; 3) внимание ко многим деталям (моральный облик врача); 4) обращение не только к врачам, но и ко всему медицинскому персоналу и даже к пациентам.
Присяга врача — это государственный акт, утвержденный Президиумом ВС СССР и предусмотренный Законом о здравоохранении. Это вступало в противоречие с принятым на Западе представлением о саморегулирующемся врачебном сообществе, которое формулирует собственную профессиональную этику. Присяга врача привлекала внимание своим акцентом на социальных обязательствах врача, особенно — перед государством, посвящение самой личности врача высокой коммунистической морали. Это уникальное выражение зависимости врача от существующей идеологии.
Что касается вопроса о профессиональной тайне, то, с одной стороны, врачебная тайна предусмотрена законом. С другой стороны, законом же установлено, что перед судом, равно как и в интересах следствия, врач обязан раскрыть все требуемое. Большинство западных философов видели зависимость реализации этических принципов в медицине от особенностей культуры и истории советского общества. Материалисты определили формирование взглядов на безграничную мощь науки, и эти взгляды стали частью официальной идеологии, в которой мораль — побочный продукт науки. Социалистическое общество провозглашалось как первое, где наука входит в базис и где мораль полностью соответствует законам науки. Поскольку «научный подход» объявляется главным, постольку все «ненаучное» марксизм отметает. Такая этика противоречит независимости ученого, его свободе проводить исследование.
В СССР не было сообщества ученых с их специфическим моральным кодексом, обеспечивающим взаимозащиту. С точки зрения западной теории науки, лишь такое профессиональное сообщество может создать свою этику, которая уже общечеловеческой. Философы в СССР не были связаны с медицинскими учреждениями, и возможность вхождения философов в штат медицинских учреждений вызывала у советских врачей удивление. В советской медицинской этике преобладали гиппократические традиции, и советским врачам была неизвестна современная критика гиппократического патернализма.
Масштабы трансплантации органов в СССР были невелики, поэтому дискуссии о критериях смерти мозга не вызывали живого отклика. Этим же объяснялась тенденция советских врачей к длительному поддержанию жизнедеятельности коматозных пациентов. Советским врачам казалось более актуальным облегчение периода умирания, а не выработка критериев определения смерти.
Советские врачи спокойно обсуждали проблему эвтаназии, но в основном говорили о пассивной, представляемой как прекращение лечения. Абсолютное неприятие большинством активной эвтаназии соответствовало взглядам врачей старшего поколения в США. Очевиден был страх того, что если жизнь не будет рассматриваться как абсолютная ценность, то эвтаназией начнут злоупотреблять. «При активном интересе к проблемам эвтаназии советские врачи не имели этических критериев для решений о масштабах помощи и не улавли-
вали тонкости американских дискуссий, различающих активное умерщвление и помощь в спокойном умирании, ожидании смерти» (024, с.114).
В СССР была распространена точка зрения на пациентов, как на считающих себя бессмертными и нуждающихся в лечении даже против их воли. Поэтому, несмотря на ограничение ресурсов, обдуманных ограничений лечебных мероприятий не практиковалось. Представлению о необходимости лечения во что бы то ни стало соответствовало правило сокрытия диагноза и неблагоприятного прогноза. Считалось, что пациенты не способны понять проблемы и, соответственно, к решениям о характере лечения не допускаются.
В СССР было провозглашено равенство людей и равный доступ к медицинской помощи. Практически любое тоталитарное государство исключает «недочеловеков» из сферы действия клятвы Гиппократа. Таким виделся на Западе, начиная с 70-х годов, непосредственный механизм возникновения злоупотреблений медициной (прежде всего психиатрией) в политических целях.
Научные общества советских врачей были бесправны и не имели авторитета и власти. У них не было своих этических комитетов и своих этических стандартов. Общества не имели прав сертификации специалистов, были централизованы и целиком зависимы от министерства здравоохранения. Западные коллеги считали зависимость врачей от государства главной проблемой советского врачебного сообщества. Врачи в СССР представлялись техническими специалистами на содержании у государства, тоталитарного по существу, а не представителями свободной профессии. Главные врачи больниц, назначенные из числа политически благонадежных врачей, выступали проводниками политической линии. Они имели безграничные права, вплоть до увольнения врача. При этом в профессиональном, медицинском плане они обычно были слабы. Врачи-профессионалы были вынуждены избегать любых проявлений свободомыслия, поскольку они находились не только под постоянным моральным давлением, но их профессиональная карьера в условиях государственного здравоохранения легко могла быть разрушена.
В нормальных условиях врачи должны представлять интересы пациента. Государственная же медицина становится централизован -ной, даже истории болезней становятся доступны государственным органам. Централизация мешает гибкости и эффективности здраво-
охранения, в особенности — диагностике деликатных болезней, рака, психических болезней. Как следствие государственного контроля над медициной врачи Запада рассматривали участие советских врачей в борьбе за сокращение трудопотерь по болезни. Они отмечали, что советский врач ограничен в праве выписывать «больничные». Анализ работы советских врачей дал основания утверждать, что ограничения на оформление освобождения от работы негативно влияют на отношения врачей с пациентами.
Если на Западе врач заключает профессиональный «договор» с пациентом, то в СССР — нет. В СССР судебная ответственность врача перед пациентом представала нереальной.
В.О.Бахтиарова отмечает (025), что благодаря последним научным достижениям появились реальные возможности влиять на процессы репродукции человека, лечить бесплодие в тех сложных случаях, в которых ранее люди не имели никакой надежды на потомство. Во многих странах уже широко используются методы искусственной репродукции — в основном экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона в полость матки и искусственная инсеминация спермой донора.
Особого внимания заслуживают возникающие здесь морально-этические проблемы. Известно, что чем меньше шансов у женщины обрести материнство, тем больше она к нему стремится. Вступают в действие такие мощные стимулы, как желание самоутвердиться, сохранить семью, испытать счастье материнства и т.д. Врач, зная высокую вероятность рождения больного ребенка, считает нецелесообразным проведение искусственного оплодотворения, в то время как его пациентка готова на любые испытания.
Опыт показывает, что даже в очень сложных ситуациях, когда степень риска велика, родившийся ребенок может не иметь существенных отклонений в состоянии здоровья. Следовательно, тот редкий шанс, на который рассчитывает женщина, страдающая бесплодием, существует. Видимо, в подобных ситуациях целесообразно придерживаться рекомендаций, которые эксперты Всемирной организации здравоохранения дают супругам, имеющим в роду тяжелые наследственные болезни. Врач информирует их о положении дел, а решение принимают сами родители. Автор выражает убежденность, что в большинстве случаев усилия врачей и матерей оправданы.
Отец Николай (Н.Балашов) выделяет следующие постулаты, лежащие в основе теологического осмысления вопроса об искусственном оплодотворении с православной точки зрения: 1) рождение детей — одна из главных целей брака. Вслед за Отцами Церкви современные православные богословы видят в рождении детей «яркое и значительное выражение и печать союза любви» (026, с.148); 2) однако деторождение — отнюдь не единственная цель брака в понимании Православной церкви. Этическая ценность сексуальных отношений мужа и жены, в которых наиболее полно проявляется брачное единство в любви, отнюдь не сводится к воспроизводству рода; 3) исключительность брачных отношений не совместима с вторжением в них третьей стороны; 4) Православная церковь с традиционно высоким уважением относится к врачебной профессии, видя в достижениях медицины проявление богоданной способности человека исцелять поврежденное болезнью человеческое естество. В основе такого отношения лежит идея синергии, сотворчества Бога и человека в преображении мира; 5) вместе с тем Церковь отвергает всякую претензию человека заменить собою Творца. Многие Отцы Церкви напоминали, что возможности медицины никогда не станут безграничными; 6) Православная церковь признает человеческое достоинство за эмбрионом на любой стадии развития. На этом основании Церковь с древнейших времен рассматривала намеренный аборт на любой стадии беременности как убийство, как преступное посягательство на священный дар человеческой жизни. То же следует сказать о любых экспериментах, предусматривающих разрушение человеческих эмбрионов.
Искусственное оплодотворение незамужней женщины осуждается православными авторами, исходя прежде всего из интересов ребенка, так как в этом случае он, будучи рожден вне священного брачного союза, основанного на ответственной любви, заведомо лишается возможности быть воспитанным в православной семье. Кроме того, этический протест вызывает сама идея «анонимного отцовства», не обремененного какой-либо ответственностью.
Искусственное оплодотворение замужней женщины без согласия и участия ее мужа недопустимо, поскольку сопутствующие такому оплодотворению ложь и двусмысленность разрушают целостность брачных отношений, как и «обычная» супружеская измена.
В случае искусственного оплодотворения, происходящего с согласия супруга, православные авторы настаивают на необходимости разграничения гомогенного оплодотворения с использованием спермы мужа и оплодотворения с помощью донорского генетического материала. В последнем случае они усматривают недопустимое вторжение в брачные отношения третьей стороны, которое, будучи даже опосредовано медицинской процедурой, все же разрушает связь супружеской верности. «Если уж муж неспособен к оплодотворению и медицинская наука не может ему помочь, жена должна принять его таким, каков он есть, не пытаясь в той или иной форме найти подмену» (026, с.150).
Существует модификация оплодотворения «в пробирке» с использованием единственной яйцеклетки или с имплантацией всех образовавшихся эмбрионов в утробе матери. Одни православные богословы возражают и против такой процедуры с учетом высокой частоты аномалий развития и гибели зародыша в ходе «пробирочных» экспериментов. В новом способе оплодотворения они усматривают опасный шаг к дегуманизации человеческой жизни у самых ее истоков с непредсказуемыми последствиями в плане формирования менталитета. Другие не считают эти аргументы достаточно убедительными и высказываются в пользу признания этической приемлемости оплодотворения без создания «запасных» эмбрионов.
Практика донорства яйцеклеток или уже оплодотворенных эмбрионов представляется столь же морально недопустимой, с точки зрения православия, как и использование донорской спермы. В обоих случаях основанием морального протеста является идея защиты целостности и уникальности брачных отношений.
Все разновидности суррогатного материнства единодушно осуждаются православными авторами. Признать этот метод — значило бы пренебречь глубочайшей эмоциональной и духовной связью, которая устанавливается между матерью и младенцем во время беременности. Ребенок в подобной ситуации рождается кандидатом на мучительный кризис идентичности в будущем.
Л.В.Коновалова выделяет (027) две противоположные точки зрения на проблему аборта. Согласно сторонникам одной точки зрения, аборт — это сугубо личная проблема, которая никого, кроме самой женщины, не касается, в которую никто не должен вмешиваться. Это — просто одна из медицинских операций, и как в случае любой
хирургической операции все проблемы решаются врачом и пациентом. С другой точки зрения, аборт оскорбляет нравственное чувство, поэтому здесь существует серьезная этическая проблема: ведь прежде чем прийти к врачу, женщина решает моральную проблему — жизнь или смерть будущего человека.
Ситуация в России близка к первой позиции. С одной стороны, в отечественной литературе почти нет ни дискуссий, ни публикаций по проблеме аборта, с другой — эта «несуществующая» проблема на практике решается весьма «успешно». Россия занимает первое место в мире по числу производимых абортов.
Вряд ли можно сомневаться в том, что в моральном плане данная проблема по-разному воспринимается мужчиной и женщиной. Ведь именно женщина оказывается непосредственно вовлеченной в решение этой проблемы жизни и смерти. И если женщины в своих статьях требуют легализации абортов и приводят моральные аргументы «за», то мужчины ведут борьбу «против».
Главный аргумент против аборта сводится к следующему. Зародыш является человеческим существом, а поскольку право на жизнь составляет неотъемлемое право каждого человеческого существа, то зародыш также имеет такое право. Значит, аборт недопустим с моральной точки зрения. В пользу этого говорит и известная восточная традиция, согласно которой возраст человека отсчитывается с момента зачатия, а не с момента рождения. Мать биологически и социально ответственна за ребенка, так как он — беспомощное существо, которое в ней нуждается. Здесь существует не только биологический, но и моральный долг — долг сильного защищать и заботиться о слабом.
Согласно «смягченной» позиции противников аборта, эта операция в принципе считается недопустимой, но в виде исключения, в тех случаях, когда возникают медицинские противопоказания, или когда речь идет об изнасиловании, признается возможность вмешательства.
Согласно позиции сторонников аборта, моральный статус плода должен быть хотя бы отчасти связан с уровнем его развития. Выделяются четыре критерия морального статуса: внутренняя ценность, жизненность, рациональность, реакция на раздражители. Тем периодом, когда формируется реакция плода на раздражители, следует считать второй триместр беременности (3—6 мес.). Признание того факта, что плод приобретает моральный статус, означает, что раннее пре-
рывание беременности с моральной точки зрения ближе к оценке применения противозачаточных средств, позднее — может рассматриваться как лишение жизни живого существа. Что же касается моральной оценки раннего прерывания беременности, то автор приходит к выводу, что женщина имеет право быть автономной в принятии решения как о применении противозачаточных средств, так и о раннем прерывании беременности.
О.В.Летов
2003.02.028. ЛАЙТ Э. СОВРЕМЕННАЯ ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭТИКА: ОТ МЕТАЭТИКИ К ПУБЛИЧНОЙ ФИЛОСОФИИ. LIGHT A. Contemporary environmental ethics: From metaethics to public philosophy // Metaphilosophy. - Oxford (UK); Malden (MA), 2002. -Vol. 33, N 4. - P. 426-449.
В статье Эндрю Лайта, сотрудника группы прикладной философии Нью-Йоркского университета, дается обзор современного состояния экологической этики (ЭЭ) и намечаются альтернативные пути ее будущего развития.
В начале 70-х годов большинство философов, работающих в этой области, занимал вопрос, как лучше описать ценности природы, чтобы они были прямо, а не косвенно морально значимы для человека. «Природа может быть прямо морально значима, если она обладает некоторыми видами ценностей (например, подлинными ценностями или врожденными достоинствами), демонстрируемых через субъективные или объективные метаэтические позиции» (с.426). Если природа прямо морально значима, то нашим долгом является, например, сохранение природного парка от развития, потому что парк как таковой имеет некоторый вид ценностей, которые оправдывают его защиту (парк может быть местом дикой, не тронутой человеком природы или местом обитания видов, жизнь которых находится под угрозой).
Развитие ЭЭ тесно связано с такими доминирующими в этой сфере вопросами: «Должна ли ЭЭ включать в себя заботу об индивидуальном благополучии животных или быть направленной только на заботу об экосистеме в целом? Должна ли ЭЭ заботиться только о естественной "природной" среде, которая не создана людьми, или и о среде, которая создана и манипулируется человеком?» (с.427). Эти вопросы являются не только практическими, но и философскими.
