CC BY
124
4. Бржевский, В.В. Диагностика и лечение больных с синдромом «сухого глаза»: краткое руководство для врачей /В.В. Бржевский, Е.Е. Сомов СПб.: Питер, 2005. - 20 с.
5. Полунин, Г.С. Особенности клинического течения различных форм синдрома «сухого глаза» основа для разработки адекватных методов лечения / Г.С. Полунин, Т.Н. Сафонова, Е.Г. Полунина // Вестник офтальмологии. - 2006. - № 5. - С. 17-20.
6. Chalmers, R. L. The agreement between self-assessment and clinician assessment of dry eye severity / R. L. Chalmers, C. G. Begley, T. Edrington // Cornea. - 2005. - Vol. 24, N 7. - P. 804-808.
7. Foulks, G.N. Report of Dry Eye Workshop / G. N. Foulks // Ocular Surface. - 2007. - Vol. 5, № 2. - P. 256-367.
8. Luo, L. Hyperosmolar saline is a proibflamatory stress on the mouse ocular surface/ Luo L., Li D.,Corrales RM, et al// Eye Contact Lens. 2005. №2 31 - P. 186-93.
9. Perry, H.D. Efficacy of commenercially available topical cyclosporine A 0,05 % in the treatment of meibomian gland dysfunction / H.D. Perry, S. Dochi-Carnevale, E.D. Donnenfeld // Cornea. - 2006. - Vol. 25, № 2 - P. 171-175.
УДК 617.7-002 © Коллектив авторов, 2016
З.А. Даутова, И.Г. Акулевич, Д.Р. Мирсаитова, Д.А. Борисов СИНДРОМ СУХОГО ГЛАЗА У ЖЕНЩИН В ПЕРИОД МЕНОПАУЗЫ
ФГБОУ ВО «Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург
Распространенность синдрома сухого глаза (ССГ), по данным разных авторов, составляет до 67% у лиц женского пола старше 50 лет, что связанно с нарушением гормонального цикла, изменением работы слезных желез, приводящих к нарушению состава слезы, а в последующем - к развитию ССГ.
Проведено офтальмологическое обследование 60 женщин с ССГ в период постменопаузы и обосновано патогенетическое лечение у женщин в различных периодах менопаузы. После лечения циклоспорином А получены достоверные данные улучшения клинических показателей восстановления слезной пленки: снижен уровень осмолярности слезы: с 331,18±3,27 мОсм/л до лечения до 322,09±2,32 мОсм/л после лечения. После проведенной терапии отмечалось улучшение функциональных показателей слезопродукции и показателей опросника «Индекс заболевания глазной поверхности» (OSDI). У пациенток с разной степенью ССГ отмечалось уменьшение проявлений клинических признаков: сухости, жжения и слезотечения.
Ключевые слова: пременопауза, постменопауза, синдром сухого глаза, Циклоспорин А, осмолярность слезной пленки.
Z.A. Dautova, I.G. Akulevich, D.R. Mirsaitova, D.A. Borisov DRY EYE SYNDROME AMONG WOMEN IN CLIMAX
According to different authors, dry eye syndrome (DES) incidence is up to 67% in females aged 50 and older. It is connected with hormonal cycle violation, change in lachrymal glands functioning, leading to tear composition disruption and henceforth to the development of DES.
60 female patients with dry eye syndrome during postmenopause underwent full ophthalmologic examination. Pathogenetic treatment for women during various periods of menopause has been proved. Treatment with cyclosporine A revealed significant data of improvement of clinical indices of tear film restoration: tear osmotic concentration level decreased from 331,18±3,27 mOsm/l before treatment to 322,09±2,32 mOsm/l after treatment. After the therapy we noted improvement of functional indices of tear production and indices of questionnaire «Ocular surface disease index» (OSDI). Patients with different degree of DES noted reduction of clinical signs: dry eye, itchiness, lacrimation.
Key words: premenopause, postmenopause, dry eye syndrome, cyclosporine A, osmolarity of the tear film.
Социальная значимость изучаемой проблемы связана с увеличением количества жалоб на сухость глаз у женщин различных возрастных групп и ухудшением качества жизни. Распространенность синдрома сухого глаза (ССГ), по данным разных авторов, составляет до 67% у лиц женского пола старше 50 лет, что связанно с нарушением гормонального цикла, изменением работы слезных желез, приводящих к нарушению состава слезы, а в последующем к развитию ССГ [1]. Недостаточность слезопродукции и увеличение испарения влаги с поверхности глаза повышают осмолярность слезной жидкости. Токсическое воздействие, которое оказывает гиперосмо-лярная слеза на глазную поверхность, приводит к морфологическим и биохимическим изменениям в роговице и эпителии конъюнктивы. Стандартная монотерапия препаратом искусственная слеза недостаточно эффективна, симптомы продолжают нарастать, а качество
жизни пациенток ухудшается. Применение гормональных препаратов помогает снять воспалительную реакцию [7,8]. При длительном приеме глюкокортикоидов их побочные эффекты могут вызвать более тяжелые состояния, чем сам ССГ. Появление местных им-муномодуляторов с противовоспалительным эффектом (Циклоспорин А) совершило революцию в патогенетическом лечении ССГ. Препарат подавляет гиперчувствительность замедленного типа, развивающуюся на ранних стадиях ССГ и снижает связанное с Т-лимфоцитами образование антител, а также уменьшает выработку интерлейкинов за счет блокировки местного воспаления слезной железы, обуславливая купирование развития атопического конъюнктивита [8].
Цель исследования - изучить проявление синдрома сухого глаза (ССГ) и обосновать патогенетическое лечение женщин в различных периодах менопаузы.
Материал и методы
Обследовано 60 женщин (120 глаз) в возрасте от 40 до 75 лет. Пациентки были разделены на 2 группы: в основную вошли пациентки, получающие лечение циклоспорином А (46 человек, 92 глаза), в контрольную - пациентки (14 человек, 28 глаз), получающие слезозаместительную терапию препратом «Систейн ультра». Период наблюдения составил 3 месяца. Диагностика производилась в 1-й день обращения и на 90,04±10,24 дней лечения. У каждой пациентки были зафиксированы клинические проявления эстроген-дефицитного состояния разной степени тяжести. В зависимости от возраста все пациентки были разделены на три подгруппы: первая -40-60 лет (50,2±1,3 года), вторая - 60-70 лет (63±1,1 года), третья - старше 70 (73,5±1,2 года). Основная и контрольная группы были разбиты еще на 3 подгруппы по степени выраженности ССГ: легкой, средней и тяжелой. Оценка симптомов сухого глаза проводилась с помощью опросника «Индекс заболевания глазной поверхности» (OSDI). Всем пациентам проводили пробу Ширмера и пробу Норна с помощью офтальмологических диагностических полосок Офталик-тест (Индия). Состояние конъюнктивы оценивалось с помощью окраски лиссаминовым зеленым - офтальмологическими диагностическими полосками Офталик-тест (Индия), осмолярность слезы - осмометром Tearlab Osmolality System (Tearlab Corp., Сан-Диего, США). Морфологическое состояние роговицы проверяли на конфокальном микроскопе Confoscan-4 (Nidek, Япония). Обследованные женщины находились под наблюдением гинеколога без
заместительной гормональной терапии. Критериями включения в исследование были: овариальная недостаточность с клиническими проявлениями ССГ. Критерии исключения: системные и аутоиммунные заболевания, глазная инфекция, сахарный диабет, применение лекарственных средств, влияющих на развитие сухого глаза (глюкокортикостерои-ды, Р-блокаторы, и др.). Статистическая обработка проведена при помощи непараметрических методов исследования для зависимых групп. Использовали коэффициенты Стью-дента и критерий Манна-Уитни, достоверным принимали уровень значимости р<0,05. Данные описательной статистики представлены в виде М±о (М - среднее значение, о - стандартное отклонение).
Результаты и обсуждение
В результате проведенных исследований выявлена выраженная корреляция стадий менопаузы с возрастом пациенток (средний возраст 63,5±2,2 года). В первой возрастной подгруппе (возраст пациенток от 40 до 55 лет) сохранялись менструальные циклы и легкие проявления эстрогендефицитного состояния. Во второй подгруппе (возраст пациенток 5560 лет) отмечаются угасание овариальной функции и средняя степень клинических проявлений синдрома сухого глаза. Клинические признаки его находились в прямой зависимости от проявлений эстроген-дефицитного состояния.
В первой и второй подгруппах преимущественно отмечался ССГ легкой степени -63%, в третьей - средней - 47% и тяжелой -42%, что было обусловлено проявлениями овариальной декомпенсации (табл. 1).
Таблица 1
Проявления ССГ у обследованных женщин до лечения, (n=60)
Подгруппы Возраст, лет Степень ССГ
легкая, чел/глаз % средняя, чел/глаз % тяжелая с ксерозом роговицы, чел/ глаз %
Первая 40-55 12 / 24 63 5 / 10 26 2 / 4 10
Вторая 55-70 14 / 28 63 6 / 12 27 2 / 4 9
Третья Старше 70 2 / 4 10 9 / 18 47 8 / 16 42
Результаты исследования показали, что циклоспорин А значительно снижает уровень осмолярности слезы с 331,18±3,27 мОсм/л до лечения до 322,09±2,32 мОсм/л после лечения (р<0,05), что является объективным показателем эффективности проводимой терапии (рис. 1).
Отмечалось улучшение показателей осмолярности слезы у всех пациенток с разными степенями ССГ (табл. 2). Воздействие гиперосмолярной слезы приводило к хроническому ацидозу ткани роговицы. На конфоскане определялись изменения эндотелиального пласта в виде полимегатизма и полиморфизма.
Рис. 1. Показания осмолярности слезы в зависимости от методов лечения
Результаты исследования показали, что
Циклоспорин А значительно снижал уровень
измененных эндотелиальных клеток: с
47,4±3,04 до лечения до 39,1±2,4 после лечения (р<0,05), что подтвердилось биомикроскопиче-ски. Данное снижение является объективным показателем эффективности проводимой терапии. У всех пациенток была выявлена положительная динамика в отношении состояния эпи-
телия роговицы: отмечалось восстановление структуры и плотности клеток поверхностного слоя. Применение циклоспорина способствовало более эффективному восстановлению состояния эндотелиальных клеток по сравнению со слезозаместительной терапией (рис. 2).
Таблица 2
Степень ССГ Основная группа Контроль
до лечения после лечения до лечения после лечения
Легкая 321,00±1,95 311,41±2,02* 306,00±2,80 298,00±1,93*
Средняя 334,00±2,16 324,00±2,50* 308,00±0,60 299,80±0,20*
Тяжелая 343,00±2,10 332,00±1,85* 311,00±1,20 304,60±0,40*
* р<0,05 - достоверность различий во всех группах по сравнению с результатами, полученными до лечения.
а б
Рис.2. Динамика морфологии роговицы до лечения (а) и через 3 месяца (б) после применения Циклоспорина А
Таблица 3
Динамика индекса Р8Р! в зависимости от степени ССГ до и после лечения, баллы, М±р
Степень ССГ Основная Контроль
до лечения после лечения до лечения после лечения
Легкая 43,80±2,10 37,10±1,70* 41,10±1,20 21,40±0,90*
Средняя 79,40±1,30 56,80±0,80* 76,10±2,20 54,00±1,20*
Тяжелая 98,10±1,10 85,00±0,70* 92,20±1,60 86, 30±0,30*
: р<0,05 - достоверность различий во всех группах по сравнению с результатами, полученными до лечения.
Коэффициенты корреляции составили 0,66 (р<0,05) у женщин с легкими проявлениями ова-риальной недостаточности, 0,91 и 0,70 (р<0,05) при средней и тяжелой степенях соответственно.
После проведенной терапии во всех группах отмечалось улучшение показателей по опроснику «Индекс заболевания глазной поверхности» (08Б1) (табл. 3). Выявлена положительная динамика: с 73,09±16,17 баллов до лечения до 43,71±17,04 баллов после лечения с индексом достоверности г=0,7 (р<0,05).
20 -
и +■-*
ГО г
«чЪу
ж
.. контроль до лечения контроль после лечения , С циклоспорином до лечения С циклоспорином после лечения
ж
- ^ / " / / /
о'
4
сг о"
Рис. 3. Изменение клинических признаков ССГ в ходе лечения
У 53% исследованных женщин с овари-альной недостаточностью легкой степени, получающих лечение циклоспорином, заболевание перешло в стадию ремиссии. При средней и тяжелой - в легкую степень: 41% и 47% соответственно (рис. 3.).
Заключение. Синдром сухого глаза у всех пациенток проявляется субъективными расстройствами, находящимися в прямой корреляционной зависимости от степени выраженности эстроген-дефицитных состояний.
Применение цитостатиков по сравнению со слезозаместительной терапией достоверно улучшает течение синдрома сухого глаза, что выражается в снижении показателей индекса OSDI и улучшении биомикроскопической картины роговицы.
Лечение циклоспорином ССГ легких степеней позволяет добиться ремиссии с вероятностью до 53%, средних и тяжелых -уменьшить степень клинических проявлений.
Сведения об авторах статьи: Даутова Земфира Ахияровна - д.м.н., зав. офтальмологической клиникой ФГБОУ ВО СЗГМУ имени И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 195196, г. Санкт-Петербург, Заневский проспект, 1/82. Тел./факс: 8(812)303-51-11. E-mail: dautovazemfira@mail.ru.
Акулевич Ирина Геннадьевна - клинический ординатор кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО СЗГМУ имени И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 195196, г. Санкт-Петербург, Заневский проспект, 1/82. E-mail:Akulevich-ir@yandex.ru. Мирсаитова Дилара Равилевна - клинический ординатор кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО СЗГМУ имени И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 195196, г. Санкт-Петербург, Заневский проспект, 1/82. E-mail: dilara_mirsaitova@rambler.ru.
Борисов Дмитрий Александрович - врач-офтальмолог офтальмологической клиники ФГБОУ ВО СЗГМУ имени И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 195196, г. Санкт-Петербург, Заневский проспект, 1/82. E-mail: borisov.spb1978@yandex.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бржеский, В.В. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение) / В.В. Бржеский, Е.Е. Сомов. - Изд. 2-е, част. перераб. и доп. - СПб.: Левша, 2003. - 119 с.
2. Яни, Е. В.Персонапизация слезозаместителыюй терапии в лечении сухого глаза различной этиологии / Е. В. Яни, Д. И. Ибрагимова // Эффективная фармакотерапия в офтальмологии. - 2012. - № 1 - С. 54-56.
3. Садовникова, Н.Н. Особенности клиники, диагностики и лечения синдрома «сухого глаза» у женщин в постменопаузе / Н.Н. Садовникова, Г.Ф. Кутушева //Офтальмологические ведомости. - 2011. - Т. 4, N° 2. - С. 99-107.
4. Эффективность комбинированного лечения синдрома «сухого» глаза климактерического генеза / А.С. Обрубов [и др.] // Материалы научной конференции офтальмологов «Невские горизонты 2012». - СПб.: Политехника-сервис, 2012. - С. 396-400.
5. Perry, H.D. Donnenfeld. Medication for Dry Eye Sindrom. - USA, 2003. - Р. 264.
6. Methodologies to diagnose and monitor dry eye disease: report of Diagnostic Methodology Subcommittee of the International Dry Eye Work Shop // The Ocular Surface. - 2007. - Vol. 5, № 2. - P. 108-152.
7. Luo, L. Hyperosmolar saline is a proinflammatory stress on the mouse ocular surface // Eye Contact Lens. - 2005. - Vol.31. - P.186-193.
8. Tomlinson, A. Tear film osmolarity: determination of a referent value for dry eye diagnosis // Invest Ophthalmol Vis Sci. - 2006. - Vol. 47, № 10. - Р. 4309-4315.
УДК 617.711- 004.1
© Р.В. Калмыков, Т.Г. Каменских, 2016
Р.В. Калмыков, Т.Г. Каменских ПРЕПАРАТЫ НА ОСНОВЕ ГИДРОКСИПРОПИЛ ГУАРА В ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА СУХОГО ГЛАЗА У ПАЦИЕНТОВ, ЗАНЯТЫХ В ЦЕМЕНТНОМ ПРОИЗВОДСТВЕ
ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов
Целью исследования явилась оценка эффективности применения препаратов искусственной слезы «Систейн Ультра» и «Систейн Баланс» (Alcon, Испания) в лечении пациентов с синдромом сухого глаза средней степени тяжести на фоне дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ). В исследование были включены 38 пациентов с синдромом сухого глаза средней степени тяжести на фоне ДМЖ со стажем работы на предприятии цементной промышленности более 5 лет. В результате были сформированы три группы, равноценные по клиническим признакам. I основная группа получала слезозамещающие глазные капли «Систейн Баланс», II основная группа - капли «Систейн Ультра». Контрольная группа не получала лечения, однако участвовала в периодических осмотрах. Эффективность проводимого лечения оценивали на основании динамики предъявляемых жалоб пациентов по «Индексу поражения поверхности глаза» (Ocular Surface Disease Index, OSDI) и результатов функциональных проб: времени разрыва слезной пленки по M.S. Norn и показателя ксероза конъюнктивы и роговицы.
Применение препаратов «Систейн Баланс» и «Систейн Ультра» обуславливает достоверное снижение выраженности объективных (уменьшение показателя ксероза роговицы и конъюнктивы с 6,1±0,4 до 3,7±0,3 балла и повышение стабильности слезной пленки с 5,4±0,2 до 8,9±0,2) и субъективных (снижение индекса OSDI с 43,2±1,25 до 15,1±1,5) признаков синдрома сухого глаза. Однако положительная динамика указанных показателей наиболее ярко выражена у пациентов, применявших «Систейн Баланс», что связано с особенностями патологического процесса у работников цементного производства и способностью препарата протезировать слезную пленку.
Ключевые слова: синдром сухого глаза, цементное производство, «Систейн Баланс», «Систейн Ультра».
R.V. Kalmykov, T.G. Kamenskikh PREPARATIONS BASED ON HYDROXYPROPYL-GUAR IN THE TREATMENT OF THE «DRY EYE» SYNDROME IN PATIENTS INVOLVED IN CEMENT MANUFACTURE
The purpose of the study is assessment of efficiency of application of the preparations "Systane Balance" and "Systane Ultra" in treatment of dry eye syndrome and meibomian gland dysfunction (MGD). The study included 38 patients with medium dry eye syndrome and MGD, with working experience of more than 5 years at the cement plant. As a result 3 groups equal by clinical signs were formed. The first main group included the patients receiving instillations of the preparation "Systane Balance", the second "Systane Ultra". Patients of control group didn't receive medicines, but were regularly examined. The efficacy of treatment was assessed based on the dynamics of the complaints by the questionnaire "Ocular Surface Disease Index" (OSDI) and the results of functional probes: xerosis indicator (lyssamine green staining), tear film break up time by M. S. Norn.
Application of "Systane Balance" and "Systane Ultra" determines the significant reduction of the objective (tear film break up time from 5.4±0.2 to 8.9±0.2, xerosis indicator from 6.1±0.4 to 3.7±0.3) and subjective (OSDI from 43.2±1.25 to 15.1±1.5) symptoms of dry eye syndrome. However positive dynamics of the specified indicators is most brightly expressed at the patients applying
