CC BY
23
щему исследованию, DECREASE IV также не являлось двойным слепым.
Определенная настороженность в отношении периоперационного назначения ББ появилась некоторое время назад, после того, как было объявлено об увольнении известного ученого, признанного эксперта по вопросам периоперационной терапии и профилактики и ведущего исследователя в большинстве исследований DECRIASE — доктора Don Poldermans из университета Erasmus [19—21].
Исследовательский комитет выявил ряд серьезных нарушений в процедурах проведения четырех исследований семейства DECRIASE [22—25]. В частности, комитетом было установлено, что не у всех пациентов было получено информированное согласие на участие в исследованиях, не все данные собирались и хранились в соответствии с существующими протоколами, кроме того, в исследованиях DECREASE II и VI были обнаружены и более серьезные ошибки, а в ряде случаев данные оказались частично сфабрикованными [26]. В своей ответной публикации на страницах Европейского журнала сердца доктор Poldermans высказал ряд комментариев и объяснений относительно выявленных нарушений, в том числе касающихся информированного согласия пациентов, сбора и хранения клинических данных [27].
Говоря об исследованиях, непосредственно посвященных положительному влиянию бисопролола на частоту неблагоприятных периоперационных кардиальных событий (DECREASE I и IV), следует отметить, что методология проведения и четкость соблюдения протокола исследования DECREASE I не проверялись в связи с длительным периодом времени, прошедшим после окончания исследования (оно было завершено более 10 лет назад); а в исследовании DECREASE IV были выявлены следующие нарушения: 1. фиктивная комиссия специалистов, принимавших клиническое решение, состоявшая из кардиолога, анестезиолога и хирурга (в реальности решение часто принималось только хирургом); 2. фиктивные зарегистрированные исходы, не соответствующие госпитальной документации, а также выпискам из историй болезни пациентов [28].
В результате этого в 2012г Журнал Американского колледжа кардиологов выразил настороженность по поводу научной ценности этих работ [19], исследования семейства DECREASE были признаны дискредитированными, а доктор Don Poldermans был вынужден оставить свои позиции в университете Erasmus и Комитете Европейского общества кардиологов по разработке клинических рекомендаций (ESC Committee for Practice Guidlines).
Активные споры и противоречия относительно безопасности назначения ББ в периоперационном периоде внесердечных хирургических вмешательств
усилились после публикации результатов нового мета-анализа, в который были включены только "нескомпрометированные" исследования по пери-операционной терапии бета-блокаторами и исключены любые работы из семейства DECREASE. Наиболее шокирующим результатом этой работы было 27% повышение общей смертности в группе пациентов, принимавших ББ [28].
Следует остановиться на данном мета-анализе более подробно. Итак, в него были включены 9 рандомизированных контролируемых исследований эффективности периоперационной терапии ББ. Среди них: одно исследование с бисопрололом [4], пять — с метопрололом [6, 8—10, 29], два — с атено-лолом [2, 30] и одно — с пропранололом [31]. Общее количество пациентов, вошедших в мета-анализ, составило 10529 человек. Самым крупным из включенных исследований было исследование POISE с метопрололом (4174 пациентов в группе лечения и 4177 пациентов в группе плацебо), самым небольшим — исследование Neary с атенололом (18 пациентов в группе атенолола и 20 — в контрольной). Согласно полученным результатам, терапия ББ в периоперационном периоде по-прежнему обеспечивала снижение частоты развития ИМ (RR 0,73, 95% доверительный интервал 0,61—0,88, p=0,001), однако приводила к повышению общей летальности на 27% (RR 1,27, 95%ДИ 1,01%-1,60%, p=0,04), а также увеличивала риск развития инсульта (RR 1,73, 95%ДИ 1,00-2,99, p=0,05) и гипотензии (15,2% против 10,0%, RR 1,51, 95% ДИ 1,37-1,67, p<0,00001) [28],
Однако следует обратить внимание на некоторые особенности исследований, включенных в данный мета-анализ, которые, на наш взгляд, могли оказать немалое влияние на основные результаты:
1. Во-первых, нельзя не заметить, что из 10529 больных, включенных в мета-анализ, 8351 пациентов — это больные, включенные в исследование POISE [6]. В остальных же 8 исследованиях анализировались, в основном, небольшие выборки пациентов, редко превышавшие 200 человек. Поэтому не будет преувеличением сказать, что результаты этого мета-анализа основываются преимущественно на данных, полученных в исследовании POISE. Так, согласно результатам исследования POISE, включавшего пациентов с ИБС или факторами риска ее развития, кардиоселективный ББ метопролол достоверно снижал частоту возникновения смерти от сердечных причин, нелетального ИМ и нелетальной остановки сердца в течение 30 суток после операции, однако приводил к достоверному увеличению общей смертности (3,1% против 2,3% в группе плацебо, р=0,0317) и частоты развития инсульта (1% против 0,5% в группе плацебо, р=0,0053). Более детальный анализ исследования POISE заставляет обратить вни-
мание на режим дозирования метопролола. Так первая доза метопролола 100 мг назначалась непосредственно за 2—4 часа до хирургического вмешательства и в последующем ежедневно в течение 30 суток после операции до достижения минимально допустимой ЧСС — 50 в минуту и систолического артериального давления (САД) 100 мм рт.ст. Через 6 часов после операции назначалась повторная доза метопролола 100 мг в том случае, если ЧСС превышала 80 в минуту и САД 100 мм рт.ст. Еще через 12 часов, при сохранении этих параметров гемодинамики, назначалась доза метопролола 200 мг внутрь и терапия в такой дозе продолжалась в течение 30 суток после операции. То есть, некоторые пациенты в этом исследовании в день операции могли получить дозу метопролола, равную 400 мг [18]. В случае, если пациент не мог принимать метопролол внутрь, его назначали внутривенно в дозе 15 мг каждые 6 часов. Коррекция проводилась только в том случае, если ЧСС снижалась менее 45 в минуту и САД менее 100 мм рт.ст. Рядом авторов также высказывается предположение, что большая частота инсультов в исследовании POISE могла быть связанной с вполне понятной высокой частотой развития эпизодов гипотензии в группе метопролола. Для сравнения, в другом очень крупном исследовании, не связанном с хирургическим лечением, аналогичная терапия метопрололом не приводила к увеличению числа инсультов [18, 32]. Таким образом, отличительными особенностями исследования POISE было начало терапии бета-блокатором за несколько часов до операции и высокие дозы препарата, порой в разы превышавшие средние терапевтические дозировки метопролола у ряда пациентов.
2. Следующим важным аспектом мета-анализа Bouri S. является значительная гетерогенность включенных в него протоколов периоперационного назначения ББ. Помимо применения совершенно разных ББ (пропранолол, атенолол, метопролол, бисопро-лол), значительно отличались сроки начала терапии (от 37 суток до 30 минут перед началом операции), продолжительность терапии (от 5 до 30 дней после хирургического вмешательства), имело место отсутствие титрации дозы ББ в некоторых исследованиях, и, наконец, разные конечные точки. [28].
Возникшая ситуация с периоперационным назначением бета-блокаторов вызывает определенное опасение. Может так получиться, что в свете скандала с исследованиями семейства DECREASE, а также после публикаций ряда мета-анализов пациенты высокого риска сердечных осложнений могут остаться без надежной защиты. По нашему мнению, важны следующие моменты использования ББ в периоперационном периоде.
Во-первых, следует учитывать сроки начала терапии ББ в периоперационном периоде. Так, в крупном ретроспективном анализе было продемонстрировано, что "острая" бета-адреноблокада (то есть,
назначение первой дозы непосредственно перед операцией) связана с достоверно худшими исходами (комбинированная частота развития ИМ, несмертельной остановки сердца и смерти) по сравнению с "хронической" бета-адреноблокадой (8,3% против 4,7%) [33]. В то же время, преждевременная отмена ББ приводила к не менее плачевным результатам, а именно развитие перечисленных выше осложнений было отмечено у 9,7% пациентов. Положение о высоком риске отмены ББ в периоперационном периоде поддерживают и другие исследователи [34, 35].
Во-вторых, при назначении ББ следует учитывать специфические свойства отдельных препаратов, а также частные аспекты их фармакокинетики. Показано влияние степени селективности в отношении р1-адрено-рецепторов и зависимости метаболизма того или иного бета-блокатора от цитохрома Р-450 на эффективность терапии и, в частности, на кардиальные исходы внесер-дечных хирургических вмешательств [36]. Так, существует риск неадекватной блокады бета-адренорецепто-ров у тех представителей этого класса, которые метабо-лизируются в большей степени через изоэнзим CYP2D6 цитохрома P-450. Наиболее зависимым от цитохрома Р-450 является метопролол, 70—80% метаболизма которого осуществляется с помощью изоэнзима CYP2D6, в то время как бисопролол — наименее зависимым [37—39]. Кроме этого, препараты с низкой Р1селективностью могут приводить к церебральной ишемии вследствие избыточной блокады р2-рецепто-ров и потери способности церебральных артерий к вазодилатации, что является нормальной физиологической реакцией, в частности, на анемию вследствие интраоперационной кровопотери [40—42].
Таким образом, на наш взгляд, на сегодняшний день, несмотря на дискредитацию крупных исследований семейства DECREASE, положительное влияние ББ на снижение частоты развития пери-операционного ИМ у пациентов высокого риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений не вызывает сомнений. Учитывая современные представления о механизмах патогенеза периопе-рационного ИМ [43—48], ББ представляются патофизиологически обоснованными для его профилактики. Краткосрочное их действие сводится к подавлению стрессорных реакций сердечно-сосудистой системы, а их отдаленные эффекты могут быть связаны со снижением уровня медиаторов воспаления и стабилизацией атеросклеротических бляшек в коронарных артериях [49—51]. Хотя, несомненно, для достижения прежнего класса I доказанности этого положения требуется проведение новых хорошо спланированных рандомизированных исследований с обоснованным выбором конкретного препарата, соблюдением режима дозирования и сроков терапии, титрацией дозы ББ, строгим контролем целевой ЧСС и АД и жесткими конечными точками.
Литература
1. Palda V, Detsky A. Perioperative assessment and management of risk from coronary artery disease. Ann Intern Med 1997; 127:313-28.
2. Mangano D, Layug E, Wallace A, et al. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Engl J Med 1996; 335:1713-20.
3. Poldermans D, Boersma E, Bax J, et al. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. Dutch Echocardiography Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group. N Engl J Med 1999; 341:1789-94.
4. Zaugg M, Bestmann L, Wacker J, et al. Adrenergic receptor genotype but not perioperative bisoprolol therapy may determine cardiovascular outcome in at-risk patients undergoing surgery with spinal block: the Swiss Beta Blocker in Spinal Anesthesia (BBSA) study: a double-blinded, placebo-controlled, multicenter trial with 1-year follow-up. Anesthesiology 2007; 107: 33-44.
5. Dunkelgrun M, Boersma E, Schouten O, et al. Bisoprolol and fluvastatin for the reduction of perioperative cardiac mortality and myocardial infarction in intermediate-risk patients undergoing noncardiovascular surgery: a randomized controlled trial (DECREASE-IV). Ann Surg 2009; 249:921-6.
6. Devereaux P, Yang H, Yusuf S, et al. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371:1839-47.
7. Wallace A, Layug B, Tateo I, et al. Prophylactic atenolol reduces postoperative myocardial ischemia. McSPI Research Group. Anesthesiology 1998; 88:7-17.
8. Brady A, Gibbs J, Greenhalgh R, et al. Perioperative beta-blockade (POBBLE) for patients undergoing infra- renal vascular surgery: results of a randomized double-blind controlled trial. J Vasc Surg 2005; 41:602-9.
9. Juul A, Wetterslev J, Gluud C, et al. Effect of perioperative beta blockade in patients with diabetes undergoing major non-cardiac surgery: randomised placebo controlled, blinded multicentre trial. Br Med J 2006; 332: 1482.
10. Yang H, Raymer K, Butler R, et al. The effects of perioperative beta-blockade: results of the Metoprolol after Vascular Surgery (MaVS) study, a randomized controlled trial. Am Heart J 2006; 152:983-90.
11. Eagle K, Berger P, Calkins H, et al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery — executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol 2002; 39:542-653.
12. Eagle K, Brundage B, Chaitman B, et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) Circulation 1996; 93:1278-317.
13. Fleisher L, Beckman J, Brown K, et al. ACC/AHA 2006 guideline update on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: focused update on perioperative beta-blocker therapy: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery): developed in collaboration with the American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society for Vascular Medicine and Biology. Circulation 2006; 113:2662-74.
14. Fleisher L, Beckman J, Brown K, et al. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2009; 120:169-276.
15. Lindenauer P, Pekow P, Wang K, et al. Perioperative Beta-Blocker Therapy and Mortality after Major Noncardiac Surgery. N Engl J Med 2005; 353: 349-61.
16. Poldermans D, Bax J, Boersma E, et al. Guidelines for pre- operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac man- agement in non-cardiac surgery: the task force for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur J Anaesthesiol 2010; 27:92-137.
17. Shchukin JuV, Hohlunov SM, Surkova EA, et al. Prognosis and prevention of cardiac complications in noncardiac surgery. National guidelines of Russian society of cardiology. Cardiovascular Therapy and Prevention 2011; 10 (6): 1-28. Russian (Ю. В. Щукин, С.М. Хохлунов, Е. А. Суркова и др. Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств. Национальные рекомендации ВНОК. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011; 10 (6):1-28).
18. Flynn B, Vernick W, Ellis J, et al. b-Blockade in the perioperative management of the patient with cardiac disease undergoing non-cardiac surgery. J Anaesthesia 2011; 107 (S1): i3-i15.
19. Notice of Concern. J Am Coll Cardiol 2012; 60:2696-7.
20. Wise J. Extent of Durch psychologist's trial fraud was unprecendented. BMJ 2011; 343:969.
21. O'Riordan M, Erasmus MC fires Poldermans; ESC reviews his work. www.theheart.org/ article/1315171.do (27 February 2013).
22. Poldermans D, Bax J, Schouten O, et al. Should major vascular surgery be delayed because of preoperative cardiac testing in intermediate-risk patients receiving beta-blocker therapy with tight heart rate control? J Am Coll Cardiol 2006; 48:964-969.
23. Poldermans D, Schouten O, Benner R, et al. Fluvastatin XL use is associated with improved cardiac outcome after major vascular surgery. Results from a randomized placebo controlled trial: DECREASE III. Circulation 2008; 118: S792.
24. Feringa H, Elhendy A, Bax J, et al. Baseline plasma N-terminal pro-B-type natriuretic peptide is associated with the extent of stress-induced myocardial ischemia during dobutamine stress echocardiography. Coron Artery Dis 2006; 17:255-9.
25. Feringa H, Bax J, Elhendy A, et al. Association of plasma N-terminal pro-B-type natriuretic peptide with postoperative cardiac events in patients undergoing surgery for abdominal aortic aneurysm or leg bypass. Am J Cardiol 2006; 98:111-115.
26. Lüscher T. The codex of science: honesty, precision, and truth — and its violations. European Heart Journal 2013; 34:1018-23.
27. Don Poldermans MD PhD, replies to European Heart Journal Editorial European Heart Journal. European Heart Journal 2013; 34:1698.
28. Bouri S, Shun-Shin M, Cole G., et al. Meta-analysis of secure randomized controlled trials of beta-blockade to prevent perioperative death in noncardiac surgery. Heart 2013; DOI: 10.1136/heartjnl-2013-304262.
29. Yang X-Y Wu X-M, Wang S, et al. Effects of metoprolol on perioperative cardiovascular events in patients with risk or at high risk for coronary artery disease undergoing non-cardiac surgery. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2008; 88:1476-80.
30. Neary W, McCrirrick A, Foy C, et al. Lessons learned from a randomised controlled study of perioperative beta blockade in high risk patients undergoing emergency surgery. The Surgeon 2006; 4:139-43.
31. Bayliff C, Massel D, Inculet R, et al. Propranolol for the prevention of postoperative arrhythmias in general thoracic surgery. Ann Thorac Surg 1999; 67:182-6.
32. Chen Z, Jiang L, Chen Y, et al. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randemised placebo-controlled trial. Lancet 2005; 366:1607-21.
33. Ellenberger C, Tait G., Beattie W. Chronic beta blockade is associated with a better outcome after elective noncardiac surgery than acute beta blockade: a single-centre propensity-matched cohort study. Anesthesiology 2011; 114:817-23.
34. Wallace A, Au S, Cason B. Association of the pattern of use of perioperative beta-blockade and postoperative mortality. Anesthesiology 2010; 113:794-805.
35. Van Klei W, Bryson G, Yang H, et al. Effect of beta-blocker prescription on the incidence of postoperative myocardial infarction after hip and knee arthroplasty. Anesthesiology 2009; 111:717-24.
36. Badgett R., Lawrence V, Cohn S. Variations in pharmacology of beta-blockers may contribute to heterogeneous results in trials of perioperative beta-blockade. Anesthesiology 2010; 113:585-92.
37. Shin J, Johnson J. Pharmacogenetics of beta-blockers. Pharmacotherapy 2007; 27:874-87.
38. Phillips K, Veenstra D, Oren E, et al. Potential role of pharmacogenomics in reducing adverse drug reactions: A systematic review. JAMA 2001; 286:2270-9.
39. Fux R, Morike K, Prohmer A, et al. Impact of CYP2D6 genotype on adverse effects during treatment with metoprolol: A prospective clinical study. Clin Pharmacol Ther 2005; 78:378-87.
40. Baker J. The selectivity of beta-adrenoceptor antagonists at the human beta1, beta2 and beta3 adrenoceptors. Br J Pharmacol 2005; 144:317-22.
41. Ragoonanan T, Beattie W, Mazer C, et al. Metoprolol reduces cerebral tissue oxygen tension after acute hemodilution in rats. Anesthesiology 2009; 111:988-1000.
42. Beattie W, Wijeysundera D, Karkouti K, et al. Acute surgical anemia influences the cardioprotective effects of B-blockade: A single-center, propensity-matched cohort study. Anesthesiology 2010; 112:25-33.
43. Priebe H. Perioperative myocardial infarction — etiology and prevention. Br J Anaesth 2005; 95:3-19.
44. Priebe H. Triggers of perioperative myocardial ischaemia and infarction. Br J Anaesth 2004; 93:9-20.
45. Sametz W, Metzler H, Gries M, et al. Perioperative catecholamine changes in cardiac risk patients. Eur J Clin Invest 1999; 29:582-7.
46. Raby K, Brull S, Timimi F., et al. The effect of heart rate control on myocardial ischemia among high-risk patients after vascular surgery. Anesth Analg 1999; 88:477-82.
47. Landesberg G. The pathophysiology of perioperative myocardial infarction: facts and perspectives. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17:90-100.
48. Landesberg G, Mosseri M, Zahger D, et al. Myocardial infarction after vascular surgery: the role of prolonged stress-induced, ST depression-type ischemia. J Am Coll Cardiol 2001; 37:1839-45.
49. Ohtsuka T, Hamada M, Hiasa G, et al. Effect of beta-blockers on circulating levels of inflammatory and anti- inflammatory cytokines in patients with dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2001; 37:412-7.
50. Jenkins N, Keevil B, Hutchinson I, et al. Beta-blockers are associated with lower C-reactive protein concentrations in patients with coronary artery disease. Am J Med 2002; 112:269-74.
51. Sipahi I, Tuzcu E, Wolski K, et al. Beta-blockers and progression of coronary atherosclerosis: pooled analysis of 4 intravascular ultrasonography trials. Ann Intern Med 2007; 147:10-8.
ПРОГРАММА ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ОАО "СБЕРБАНК РОССИИ": СИНТЕЗ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И МАРКЕТИНГОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Концевая А. В.
В статье описана программа профилактики ХНИЗ, реализованная в 20112013гг в ОАО "Сбербанк России". Дано описание основных мероприятий программы, в том числе медицинского компонента, направленного на раннее выявление ХНИЗ и снижение риска развития осложнений; и маркетингового компонента программы, направленного на продвижение здорового образа жизни с использованием современных маркетинговых технологий. Представлены данные об эффективности программы в отношении сокращения временной нетрудоспособности и улучшения имиджа работодателя. В заключении статьи приводится обзор основных сложностей, возникающих при реализации программы профилактики в крупном предприятии банковского сектора.
Российский кардиологический журнал 2014, 9 (113): 16-21
Ключевые слова: организованный коллектив, программа профилактики, хронические неинфекционные заболевания, факторы риска, банк.
ФГБУ ГНИЦ Профилактической медицины Минздрава России, Москва, Россия.
Концевая А. В.— д.м.н., руководитель лаборатории экономического анализа эпидемиологических исследований и профилактических программ.
Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): koncanna@yandex.ru
ХНИЗ — хронические неинфекционные заболевания, КМО — комплексные медицинские осмотры.
Рукопись получена 08.07.2014 Рецензия получена 11.07.2014 Принята к публикации 18.07.2014
THE PROGRAM FOR PREVENTION OF CHRONIC NON-INFECTIOUS DISEASES IN JSC "SBERBANK OF RUSSIA": SYNTHESIS OF EVIDENCE-BASED MEDICINE AND MARKETING TECHNOLOGIES
Kontsevaya A. V.
The article describes a program for CNID prevention, made up in 2011-2013 in JSC Sberbank of Russia. The description is given for the main components of the program, including medical part, that aimed early CNID screening and decrease of complication development risk; and marketing part, aimed on promotion of healthy life style with use of modern marketing technologies. The data provided on efficacy of the program at temporary invalidity costs, and increase of emplyer reputation. At the end the article concerns on brief review of complications occuring during program performing in a gross bank.
Russ J Cardiol 2014, 9 (113): 16-21
Key words: organized staff, prevention program, chronic non-infectious diseases, risk factors, bank.
FSBI SSRC of Preventive medicine of the Ministry of Health, Moscow, Russia.
Профилактика хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) в организованных коллективах — это одна из оптимальных стратегий снижения заболеваемости и смертности среди трудоспособного населения [1]. Программы профилактики, реализуемые на рабочем месте, позволяют добиться контроля факторов риска [2], предотвратить развитие хронических неинфекционных заболеваний [3]. Реализация программ на рабочем месте позволяет снизить затраты на последующее медицинское обслуживание и обеспечить возврат инвестиций работодателя [4].
Эффективные и массовые программы профилактики, реализуемые на рабочем месте, называют одной из причин снижения смертности, наблюдаемого в последние десятилетия в западных странах [5]. Эффективность профилактики на рабочем месте продемонстрирована и в нашей стране [6].
Финансовый сектор: особенности формирования факторов риска и эффективность профилактики ХНИЗ Работники банковского сектора экономики являются представителями обширного класса офисных работников со всеми присущими для офисного труда
факторами в том числе, стрессом [7] и другими поведенческими факторами риска, приводящими к увеличению риска ХНИЗ в целом [8].
Одной из самых известных и крупных программ профилактики в банковском секторе является программа, реализованная в 90-е годы 20 века в Ситибанке [9]. В ней приняло участие свыше 22 тыс. банковских работников, программа включала оценку риска и последующее профилактическое вмешательство, дифференцированное в зависимости от уровня риска. Возврат инвестиций в программу составил свыше 4,5 долларов на каждый потраченный доллар в течение 3 лет.
Одно из последних исследований проведено в крупной финансовой корпорации в 2005—2007гг и включало свыше 49 тыс. человек [10]. Профилактическая программа включала вмешательства, направленные как на коррекцию острых, так и хронических состояний и снижение выраженности психоэмоциональных расстройств. В этом исследовании возврат инвестиций составил 2,45 на каждый вложенный доллар.
Рис. 1. Схема управления и реализации программы "Здоровье".
Рис. 2. Основные компоненты программы "Здоровье" ОАО "Сбербанк России".
Одним их пионеров по реализации профилактических программ в отечественном финансовом секторе экономики является финансовая корпорация Уралсиб [11], в которой внедрена комплексная программа, направленная как на формирование здорового образа жизни, так и на снижение рисков уже имеющихся заболеваний. Компонентами этой программы, в частности, являлся уголок здоровья во всех офисах корпорации, здоровое питание в корпоративных столовых, программа ДМС, недели здоровья и др.
Основные характеристики программы профилактики ХНИЗ ОАО "Сбербанк России" в 2011-2013гг
ОАО "Сбербанк России" является крупнейшей финансовой организацией Восточной Европы, с численностью сотрудников свыше 230 тыс. человек, большинство работающих в Банке — женщины (свыше 70%). Персонал Банка относительно молодой (свыше 60% сотрудников моложе 40 лет). Особенностью организации труда является наличие большой сети небольших по размеру отдельных офисов.
Характеристиками трудового процесса являются высокий уровень стресса, что является спецификой профессиональной деятельности банковских работников, и малоподвижный характер работы, как у любого офисного труда, а также отсутствие организованного питания в небольших офисах.
Таким образом, особенностями, которые необходимо было учитывать при разработке программы, являлись:
1. Социально-демографическая характеристика работников (преобладание женщин, молодой и средний возраст).
2. Особенности трудового процесса, влияющие на формирование факторов риска и дефицит свободного времени (кроме работы, люди молодого и среднего возраста уделяют много времени семье).
3. Особенности восприятия информации в условиях информационной перегрузки, характерной как для современного общества в целом, так и для производственного процесса в финансовом секторе, в частности.
Программу профилактики ХНИЗ было решено назвать программой "Здоровье". Для управления программой в Центральном аппарате Банка был создан Сектор развития корпоративной программы "Здоровье", входивший в состав Департамента кадровой политики. Планирование и обсуждение программы происходило на заседаниях Правления Банка, таким образом достигалось вовлечение высшего руководства, что является обязательным условием эффективности подобных программ. Организационная схема управления и реализации программы представлена на рисунке 1.
Сектор развития корпоративной программы "Здоровье" взаимодействовал с аппаратами территориальных Банков (17 аппаратов) для продвижения мероприятий программы по всей стране. Также сотрудники сектора курировали работу 70 врачей офиса, работающих в крупных офисах (свыше 300 человек), размещенных, как правило, в больших городах. К разработке программы привлекали ведущих экспертов в области профилактической медицины из России и западных стран.
Основной целью программы являлось улучшение здоровья сотрудников путем продвижения здорового образа жизни и снижения риска развития осложнений за счет раннего выявления и коррекции высокого риска. Компоненты программы представлены на рисунке 2.
Программа "Здоровье" включала 2 основных компонента: продвижение здорового образа жизни и медицинскую профилактику. Эти компоненты, по сути, являются модифицированными для организованных коллективов вариантами двух основных
